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IPOTIROIDISMO

IPOTIROIDISMO

Autore: Prof. Corsello Salvatore Maria

L’ipotiroidismo è una condizione morbosa caratterizzata da un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici.
Nella maggior parte dei casi è dovuto a deficit di produzione ormonale da parte della tiroide (disfunzioni primariamente tiroidee nel 95% dei casi o ipotalamo-ipofisarie nell’ 1%) e solo raramente è conseguenza di un ridotto effetto degli ormoni tiroidei sui tessuti periferici.
Il termine “cretinismo” è usato per indicare il danno cerebrale prodotto dall’ipotiroxinemia in epoche della vita in cui il sistema nervoso centrale è particolarmente sensibile alla carenza ormonale tiroidea: ne derivano conseguenze irreversibili sia che tale danno si produca nella vita post-natale (cretinismo sporadico) che nella vita endouterina per grave deficit materno associato (cretinismo endemico).
Con il termine “mixedema” si definisce un grave ipotiroidismo che determina infiltrazione della sostanza fondamentale del derma e di altri tessuti da parte di glicosaminoglicani, con conseguente edema generalizzato.

EPIDEMIOLOGIA
Nella popolazione generale, il riscontro di positività degli anticorpi anti TPO è presente in circa il 5% degli adulti e nel 15% delle donne in post-menopausa. La frequenza dell’ipotiroidismo subclinico è la medesima, mentre quella dell’ipotiroidismo manifesto varia dallo 0.1 al 2%. L’ipotiroidismo è di gran lunga più comune (circa 5-8 volte) nelle donne rispetto agli uomini (1).
Negli Stati Uniti la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ha esaminato più di 13.000 soggetti senza patologia tiroidea nota, dosando TSH, FT4 e Ac anti TG e anti TPO: nel 4.6% dei soggetti si è evidenziato un ipotiroidismo (subclinico nel 4.3% e manifesto nello 0.3%); l’1.3% dei soggetti è risultato ipertiroideo. La concentrazione di Ac anti TG e risultata elevata nel 10% dei pazienti; quella degli Ac anti TPO nell’11% (2).

EZIOLOGIA E PATOGENESI:
Si possono identificare tre forme principali di ipotiroidismo:

1. IPOTIROIDISMO PRIMARIO: rappresenta il 95% dei casi di ipotiroidismo ed è sostenuto da una patologia tiroidea congenita (ipotiroidismo congenito) o acquisita (ipotiroidismo acquisito) che determina una ridotta secrezione di ormoni tiroidei (T3, T4) con conseguente aumento compensatorio del TSH.

Cause di ipotiroidismo congenito (1/4000 nati):
1. Agenesie, Disgenesie, Ectopia o ipoplasia (85%)
L’agenesia (completa mancanza della ghiandola) o la disgenesia tiroidea (anomalo sviluppo ghiandolare) possono essere indotte da fattori citolesivi, come infezioni virali, che abbiano colpito la madre nelle prime fasi della gestazione, determinando una compromissione della differenziazione ghiandolare durante lo sviluppo embrio-fetale.
I 2/3 dei casi di ipotiroidismo congenito-infantile è causato da ectopie parziali o totali di tessuto ghiandolare. La più frequente è quella linguale che nel 70% dei casi è totale (con assenza di tessuto tiroideo nella normale sede pretracheale) o con minore frequenza è parziale quando una parte di tessuto (in genere un lobo) è reperibile nella sede fisiologica. I noduli ectopici possono raggiungere dimensioni variabili e possono essere funzionalmente più o meno efficienti. Pertanto l’epoca di comparsa e la gravità delle manifestazioni cliniche saranno condizionate dalla quantità di tessuto tiroideo residuo e dalle sue capacità di fornire prestazioni funzionali compensatorie.
2. Difetti dell’ormonogenesi (10%)
Sono stati descritti difetti ereditari, a trasmissione autosomica recessiva, virtualmente in ogni tappa della sintesi e della secrezione degli ormoni tiroidei:
- Difetto nella concentrazione tiroidea dello iodio (mutazione del gene che codifica per il simporter sodio/ioduro).
- Difetto nell’organificazione dello iodio (il più frequente) per difetto della perossidasi intratiroidea. Questo difetto genetico caratterizza la sindrome di Pendred che è un’associazione di gozzo con sordomutismo percettivo.
- Difetto della condensazione ossidativa delle iodotirosine MIT, DIT in T3 e T4.
- Insufficiente desiodazione delle iodotirosine. Questo comporta l’abnorme dismissione in circolo di amminoacidi iodati (MIT,DIT) metabolicamente inattivi e riduce il pool iodico intratiroideo limitando le possibilità ormono-sintetiche della tiroide.
- Formazione di composti iodati anomali con dismissione da parte della tiroide di proteine o polipeptidi iodati, metabolicamente ipoattivi.
3. Ipotiroidismo congenito transitorio (10-20%):
Può essere causato da:
- Deficit di iodio da inadeguato introito dietetico da parte della madre, più frequente nei nati pretermine (3).
- Passaggio transplacentare di autoanticorpi bloccanti il recettore del TSH di origine materna, che si manifesta in nati da madri con patologia tiroidea autoimmune. Questa forma di ipotiroidismo persiste nel neonato da 1 a 3 mesi in relazione alla clearence degli anticorpi materni (4).
- Assunzione da parte della madre di composti ad azione tireostatica (tionamidi, KCLO4) che attraversano la placenta (ipotiroidismo congenito transitorio). Questi farmaci sono eliminati in pochi giorni come dimostrato dal ripristino dell’eutiroidismo in bambini rivalutati a poche settimane dal parto.
- Esposizione ad elevate concentrazioni di iodio, che si può verificare in nati da madri trattate con amiodarone, con disinfettanti contenenti iodio o con mezzi di contrasto iodati, può indurre un’inibizione funzionale della tiroide per mancata capacità fetale di superare l’effetto di Wolff-Chaikoff ed essere pertanto causa di ipotiroidismo congenito transitorio (5).

Cause di ipotiroidismo acquisito:
1. Tiroidite cronica di Hashimoto
E’ la causa più comune di ipotiroidismo nelle aree con sufficiente apporto di iodio ed è causata dalla distruzione cellulare e anticorpo-mediata del tessuto tiroideo. Più del 90% dei pazienti con tiroidite cronica ha elevati livelli sierici di autoanticorpi anti-tireoglobulina e anti-perossidasi (6). Questi anticorpi hanno poca o nessuna attività funzionale: si ritiene infatti che la distruzione delle cellule tiroidee sia mediata principalmente dai linfociti T CD8+ citotossici. Molti pazienti presentano anche anticorpi che bloccano l’azione del TSH.
Esistono due varianti di tiroidite cronica di Hashimoto: associata a gozzo e atrofica. Queste differiscono in relazione all’infiltrato linfocitario, alla fibrosi, all’iperplasia delle cellule follicolari della tiroide, ma non per la loro fisiopatologia. Nella tiroidite di Hashimoto vi è, in ogni caso, un’importante infiltrazione linfocitaria con formazione di centri germinativi, atrofia dei follicoli accompagnata da metaplasia ossifila, assenza di colloide di grado lieve-moderato.
Nella variante atrofica la fibrosi è molto più estesa, l’infiltrazione linfocitaria meno marcata e i follicoli tiroidei sono quasi completamente assenti. La tiroidite atrofica rappresenta lo stadio finale della tiroidite di Hashimoto. L’ infiltrato linfocitario è costituito da linfociti CD4+ e CD8+ attivati e linfociti B.
2. Tiroidectomia totale
L’ipotiroidismo insorge a breve distanza di tempo, in conseguenza dell’emivita della T4 che è di circa una settimana.
3. Terapia radiometabolica
La terapia con radioiodio (I-131) per malattia di Basedow può causare ipotiroidismo nei successivi mesi o anni. Le dosi di radiofarmaco abitualmente usate determinano, nella maggior parte dei pazienti, ipotiroidismo entro il primo anno successivo alla terapia e, più frequentemente, nel primo semestre; i restanti pazienti diventano ipotiroidei con un tasso annuo dello 0,5-2% (7). Anche una percentuale di pazienti con gozzo multinodulare tossico o adenoma tossico diventa ipotiroidea dopo terapia radiometabolica.
4. Irradiazione esterna del collo
L’irradiazione esterna del collo in dosi di 25 Gy o maggiori può causare ipotiroidismo. Questo effetto è dose dipendente, ad esordio graduale e molti pazienti presentano un ipotiroidismo subclinico per diversi anni prima dello sviluppo della patologia franca. Un effetto citolesivo della tiroide si può determinare anche con l’irradiazione totale del corpo (8) e con la terapia radiante esterna del capo (9). L’irradiazione della tiroide può provocare la formazione di anticorpi antitiroide.
5. Iodio
Sia il deficit che l’eccesso di iodio possono causare ipotiroidismo: il deficit di iodio è la causa più comune nel mondo di ipotiroidismo associato a gozzo (10).
Definendo il deficit di iodio come un introito inferiore a 100 µg/die, ne risultano affetti circa 2 miliardi di persone, molte delle quali vivono nelle aree di montagna. Il deficit di iodio è raro nel nord America, dove l’uso del sale iodato è ubiquitario e nella dieta sono presenti ulteriori fonti di iodio; questa patologia persiste, invece, in Europa, dal momento che il sale iodato è meno utilizzato. In alcune regioni (Africa e Sud America), l’effetto della carenza iodica è ampliato dal consumo di cibi come le radici di cassava che contengono cianoglucosidi; queste sostanze sono metabolizzate in tiocianati, che hanno proprietà antitiroidee e aumentano gli effetti della carenza iodica (11).
Anche l’eccesso di iodio può causare ipotiroidismo, perché vi è un’inibizione dell’organificazione dello iodio e della sintesi di T4 e T3 (effetto di Wolff-Chaikoff). I soggetti normali sviluppano celermente un efficiente meccanismo di “escape” da questo effetto dello iodio. Ciò non avviene nei pazienti con patologia tiroidea; questi possono diventare ipotiroidei se assumono un maggiore apporto di iodio anche per brevi periodi. I pazienti a rischio di ipotiroidismo iodio-indotto sono quelli con tiroidite cronica autoimmune, quelli sottoposti a tiroidectomia subtotale, a terapia radiometabolica o affetti da tiroidite post-partum e subacuta.
L’ eccesso di iodio può essere determinato dall’uso di farmaci o altri prodotti contenenti iodio come iodosan, betadine, amiodarone e mezzi di contrasto iodati.
6. Farmaci
I farmaci tireostatici (metimazolo, propiltiuracile e perclorato) possono causare ipotiroidismo. L’etionamide, un farmaco antimicobatterico usato in seconda linea nel trattamento della tubercolosi, è strutturalmente molto simile al metimazolo ed è una rara causa di ipotiroidismo (12).
Farmaci usati per trattare condizioni non tiroidee che possono causare ipotiroidismo includono: carbonato di litio, amiodarone (farmaco che contiene iodio), interferon-alfa e interleuchina 2. Nei pazienti in terapia con questi farmaci si suggerisce il dosaggio sierico del TSH ogni 6-12 mesi.
Pazienti ipotiroidei in terapia levotiroxinica adeguata, possono sviluppare ipotiroidismo in corso di trattamento con farmaci che ne inibiscono l’assorbimento (colestiramina, sucralfato, idrossido di alluminio, inibitori di pompa protonica, solfato ferroso, statine), farmaci che ne aumentano la clearance (carbamazepina, rifampicina, fenitoina) o che riducono la conversione della T4 a T3 (amiodarone).
Il sunitinib è un inibitore della tirosina chinasi non specifico, con attività anti tumorale e anti-angiogenica. Il suo utilizzo è approvato nei tumori gastrointestinali stromali e nel carcinoma renale. L’ipotiroidismo primario sembra essere una complicanza comune di questa terapia (36%) (13).
7. Malattie infiltrative
Le malattie infiltrative, come la tiroditite fibrosa (tiroidite di Reidel), l’emocromatosi, la sclerodermia, la leucemia e la cistinosi, sono rare cause di ipotiroidismo (14).
Il gozzo amiloide è anch’esso poco comune, anche se quando presente determina spesso ipotiroidismo. Le infezioni della tiroide (da M. Tubercolosis e P. carinii) possono danneggiare la tiroide fino a causare ipotiroidismo.
La sarcoidosi può causare gozzo. I pazienti con sarcoidosi hanno un più alta prevalenza di anticorpi anti tiroide e l’ipotiroidismo può quindi avere in questi pazienti un’origine autoimmune.
8. Ipotiroidismo transitorio
Un ipotiroidismo transitorio può presentarsi nel corso di diverse forme di tiroidite: tiroiditi silenti e subacute sono caratterizzate da una fase di ipertiroidismo transitorio, frequentemente seguito da un ipotiroidismo transitorio e quindi da un ripristino della funzione tiroidea. L’ipotiroidismo transitorio può durare da qualche settimana fino a sei mesi: i pazienti con una sintomatologia sfumata possono non richiedere terapia, mentre quelli con ipotiroidismo sintomatico dovrebbero essere trattati con L-T4.
Il 20-30% delle donne con tiroidite post-partum, sviluppa un ipertiroidismo seguito da un ipotiroidismo transitorio, mentre nel 40-50% si manifesta solo un ipotiroidismo transitorio. In entrambi i casi l’ipotiroidismo dura da qualche settimana a pochi mesi. Alcuni pazienti sottoposti a tiroidectomia subtotale possono sviluppare un ipotirodismo transitorio nelle 4-8 settimane successive, con un recupero della funzione tiroidea alcune settimane o mesi dopo.
Molti pazienti con morbo di Graves, in cui la tiroide non è stata completamente ablata con il radioiodio, possono sviluppare un ipotiroidismo transitorio dopo il trattamento, poiché non sussiste un rapido ed adeguato incremento di TSH.
La sospensione della terapia tiroxinica TSH soppressiva in pazienti non ipotiroidei, è a volte seguita da una fase di ipotiroidismo transitorio finché la secrezione di TSH e quindi la funzione tiroidea tornano alla normalità.

Da un punto di vista clinico-laboratoristico si possono distinguere:
a. ipotiroidismo subclinico: caratterizzato da un’elevata concentrazione sierica di TSH in presenza di normali valori di FT3 e FT4 con sfumati o assenti segni e sintomi di ipotiroidismo.
b. ipotiroidismo conclamato: caratterizzato da un’elevata concentrazione sierica di TSH in presenza di bassi livelli di FT3 e FT4 con chiari segni e sintomi di ipotiroidismo.

2. IPOTIROIDISMO CENTRALE:
Rappresenta meno del 1% dei casi di ipotiroidismo ed è sostenuto da una ridotta secrezione del TSH da parte dell’ ipofisi anteriore (ipotiroidismo secondario) o da una ridotta secrezione ipotalamica del TRH (ipotiroidismo terziario) .
3. IPOTIROIDISMO DA RESISTENZA GENERALIZZATA AGLI ORMONI TIROIDEI:
Rappresenta la causa più rara di ipotiroidismo ed è sostenuto da una ridotta o assente risposta dei tessuti bersaglio all’ azione degli ormoni tiroidei.

CLINICA
Molte delle manifestazioni cliniche dell’ipotiroidismo riflettono uno dei due cambiamenti indotti dalla mancanza degli ormoni tiroidei:
• Un rallentamento generalizzato dei processi metabolici: questo può giustificare sintomi come affaticabilità, rallentamento dei movimenti e dell’eloquio, intolleranza al freddo, stipsi, aumento di peso, ritardato rilasciamento dei riflessi tendinei profondi e bradicardia.
• Accumulo di matrice di glucosoamminoglicani negli spazi interstiziali delle maggior parte dei tessuti (mixedema): questo può giustificare la ruvidità della cute, il rigonfiamento del volto, la macroglossia, e la voce rauca.

Gli ormoni tiroidei sono indispensabili per l’evoluzione morfogenetica e soprattutto per lo sviluppo cerebrale e scheletrico. Pertanto il fattore di preminente importanza nel condizionare la gravità del quadro clinico è certamente l’epoca della vita in cui l’organismo comincia a risentire gli effetti dell’insufficienza iodotironinica. Infatti, le alterazioni cerebrali e psichiche secondarie all’ipotiroidismo insorte in età adulta, sono di ordine essenzialmente funzionale e regrediscono completamente per effetto della terapia ormonale sostitutiva. Al contrario i gravi difetti somatocerebrali che si osservano quando l’insufficienza ormonale tiroidea colpisce l’organismo nelle sue prime fasi di sviluppo, durante la vita endouterina, sono irreversibili e vanno a definire il quadro clinico del “cretinismo”: da qui l’importanza dell’adeguamento terapeutico delle madri ipotiroidee in gravidanza e dello screening neonatale (15).
Altri fattori che influenzano la gravità del quadro clinico sono rappresentati dall’ intensità della carenza iodotironinica, dal grado di sensibilità individuale alla ridotta attività ormonale, dall’eventuale concomitanza di altre insufficienze ghiandolari e dalla rapidità di insorgenza dell’ipotiroidismo.

IPOTIROIDISMO DELL’ETA’ ADULTA
Sia che l’ipotiroidismo derivi da una disfunzione ipotalamo-ipofisaria o da una primaria disfunzione tiroidea, i segni e i sintomi clinici variano in relazione al grado del deficit ormonale e alla rapidità con cui tale deficit si sviluppa (15). L’ipotiroidismo è, infatti, meno evidente e meglio tollerato quando si sviluppa gradualmente (come avviene nella maggior parte degli ipotiroidismi primari) rispetto a quando si sviluppa acutamente dopo tiroidectomia totale o per improvvisa sospensione della terapia tiroxinica.
Aspetto generale
Il paziente ipotiroideo presenta elementi morfologici peculiari come la “facies mixedematosa” caratterizzata da volto corto e largo, cute pallida con sfumatura grigio-giallastra, occhi piccoli, inespressivi, socchiusi per edema palpebrale, con rima oculare ristretta (“occhio porcino”) e sopracciglia diradate soprattutto nel terzo esterno. Il naso è carnoso, slargato, la rima orale appare allargata, con labbra ingrossate e con lingua ispessita e apparentemente ipertrofica (macroglossia) che viene mossa con un certo impaccio. L’ispessimento mixedematoso delle mucose rino-faringea e laringea con conseguente ispessimento delle corde vocali, determina le modificazioni della voce che si abbassa e si fa gutturale.
Il prevalere dell’infiltrazione mixedematosa alla cute del volto e l’atteggiamento psichico del malato, riduce l’espressività del viso e rende impersonale e torpido ogni movimento mimico.
Il paziente ipotiroideo presenta intolleranza al freddo, secchezza della cute, stipsi ostinata, sonnolenza, modificazioni della voce, pallore, senso di gonfiore.
Cute ed annessi cutanei
L’alterazione più peculiare è certamente il mixedema che consiste in un caratteristico ispessimento del connettivo dermico e sottocutaneo in rapporto ad accumulo extracellulare ed interfibrillare di glicosaminoglicani altamente idrofili, da cui la ritenzione idrica. Al tatto si apprezza una consistenza pastosa del derma cutaneo e del sottocutaneo per cui la pressione digitale non comporta la formazione della fovea. La cute appare diffusamente pallida con sfumatura giallognola (espressione sia dell’infiltrazione mixoide che del frequente stato anemico), tumida, fredda e secca per ridotta attività delle ghiandole sudoripare e sebacee.
I capelli sono setosi, secchi, fragili, un po’ radi e privi della normale lucentezza.
I peli delle ascelle e del pube sono scarsi, le unghie fragili, con solchi e striature longitudinali.
Manifestazioni ematologiche
Si può avere sia un’anemia normocitica e normocromica (attribuibile ad una ridotta produzione eritrocitaria midollare, espressione di un aggiustamento fisiologico dell’attività eritropoietica alle modeste esigenze periferiche di O2), sia un’anemia ipocromica e microcitica (in soggetti di sesso femminile, per un’eventuale polimenorrea connessa all’ipotiroidismo) sia, in circa il 10% dei pazienti, un’anemia macrocitica nelle forme di ipotiroidismo autoimmune.
Nell’ipotiroidismo si ha inoltre un rischio aumentato di sanguinamento per uno stato di ipocoagulabilità (16).
Alterazioni cardio-circolatorie
Il rallentato metabolismo sistemico associato all’ipotiroidismo, comporta una riduzione dell’attività cardiaca per riduzione della frequenza e della contrattilità. Gli ormoni tiroidei regolano, infatti, l’espressione di geni che codificano per specifici enzimi miocardici coinvolti nella contrattilità e nel rilasciamento ventricolare (17). La ridotta attività cardiaca contribuisce probabilmente alla ridotta resistenza all’esercizio fisico.
Altre anormalità cardiovascolari dell’ipotiroideo sono rappresentate dal versamento pericardico e dall’ipertensione per un incremento delle resistenze vascolari periferiche.
Ecocardiograficamente si documenta cardiomegalia, con frequente versamento pericardico; all’ECG, microvoltaggi dei complessi in tutte le derivazioni.
Apparato respiratorio
La fatica e il respiro corto durante l’esercizio fisico sono frequenti nell’ipotiroidismo e sono in relazione all’insufficienza respiratoria. In particolare l’ipoventilazione si manifesta per debolezza dei muscoli respiratori e per ridotta risposta polmonare all’ipossiemia e all’ipercapnia. Inoltre la macroglossia nei pazienti ipotiroidei è la principale causa delle apnee notturne. Solitamente il trattamento dell’ipotiroidismo risolve le apnee notturne anche se alcuni pazienti richiedono comunque il trattamento con cPAP (18).
Disordini gastrointestinali
Il rallentamento della motilità intestinale comporta la stipsi che rappresenta uno dei sintomi più frequenti dell’ipotiroidismo. Nei pazienti con stipsi ostinata questo può essere confuso con ostruzione intestinale. Altri sintomi possono essere la riduzione del gusto e la gastrite atrofica per concomitante presenza di anticorpi anti-cellule parietali gastriche.
Disfunzioni gonadiche
Nella donna, accanto a stati di ipo-amenorrea, possono aversi fenomeni di meno-metrorragia: queste turbe del ciclo mestruale si traducono spesso in cicli anovulatori con ridotta fertilità peraltro giustificati da un frequente stato iperprolattinemico concomitante. Inoltre nelle pazienti ipotiroidee vi è un rischio maggiore di aborto precoce (19).
Negli uomini ipotiroidei si possono avere bassi livelli sierici di testosterone libero che si normalizzano dopo la correzione dell’ipotiroidismo, riduzione della libido, disfunzione erettile ed eiaculazione ritardata.
Alterazioni neuro-psichiche
Nell’ipotiroidismo dell’età adulta tali alterazioni sono di ordine essenzialmente funzionale e regrediscono completamente mediante terapia sostitutiva.
Le caratteristiche tipiche dell’ipotiroideo sono l’apatia, il torpore psichico con facile irritabilità e con suscettibiltà ai turbamenti emotivi, la lentezza della percezione e della ideazione (bradipsichismo), della parola (bradilalia) e dei movimenti (bradipragia) e la sonnolenza. I riflessi tendinei sono torpidi. Allo stato di sonnolenza e di torpidità subentra una fase precomatosa, con grave disorientamento, talora con delirio ed accessi convulsivi, fino ad un vero e proprio stato comatoso, con frequente ipotermia ed ipotensione.
Alterazioni muscolo scheletriche
Dolori articolari, dolorabilità delle masse muscolari con impaccio nei movimenti e affaticabilità, rigidità, astenia sono sintomi frequenti.
Alterazioni del ricambio idrico-salino
Nel mixedematoso si assiste ad un aumento dell’acqua totale corporea e di quella interstiziale con riduzione invece della volemia. L’oliguria e la riduzione del senso della sete sono pressoché costanti e le cause sono da riferire ad una riduzione della portata circolatoria sistemica e di quella renale associata ad un’esaltata idrofilia tessutale per accumulo di glicosaminoglicani, altamente idrofili, ed ad una inappropriata secrezione di ADH. Uno degli effetti più precoci della terapia sostitutiva con L-T4 è quello di correggere queste anomalie provocando uno spiccato e rapido incremento del flusso urinario con riduzione del peso corporeo (15).
Alterazioni metaboliche
Le alterazioni più frequenti sono iponatriemia, ipercreatininemia, iperomocistinemia, aumento degli acidi grassi liberi e delle lipoproteine a bassa densità. L’ipotiroidismo è presente nel 4.2% dei pazienti con dislipidemie (20).
Effetti sulla clearance dei farmaci
La clearance di alcuni farmaci come oppioidi, ipnotici, anticoagulanti, antiepilettici può essere ridotta nell’ipotiroideo, pertanto si può manifestare più frequentemente tossicità.

IPOTIROIDISMO CONGENITO
L’ipotiroidismo congenito rappresenta la causa più comune di ritardo mentale suscettibile di trattamento (15).
Nella maggior parte dei casi l’estrinsecazione clinica dell’ipotiroidismo neonatale si delinea gradualmente e il quadro morboso appare ben manifesto a partire dal 3°- 4° mese di vita extrauterina, quando l’approvvigionamento degli ormoni iodati attraverso il latte materno diventa insufficiente a correggere la carenza endogena.
Gli ormoni tiroidei sono indispensabili per l’evoluzione morfogenetica e soprattutto per lo sviluppo cerebrale e scheletrico, pertanto il fattore di preminente importanza nel condizionare la gravità del quadro clinico è certamente l’epoca della vita in cui l’organismo comincia a risentire gli effetti dell’insufficienza iodotiroininica. Infatti, se le alterazioni cerebrali secondarie all’ipotiroidismo insorto in età adulta regrediscono completamente per effetto della terapia ormonale sostitutiva, al contrario i gravi difetti somatocerebrali che si osservano quando l’insufficienza ormonale tiroidea colpisce l’organismo nelle sue prime fasi di sviluppo o durante la vita endouterina, sono irreversibili: da qui l’importanza dell’adeguamento terapeutico delle madri ipotiroidee in gravidanza e dello screening neonatale.

Sintomi precoci (prime settimane di vita)
Il bambino ipotiroideo si caratterizza per l’aspetto tumido del volto, l’eccessiva sonnolenza, rarità del pianto e delle grida, suzione difficile e lenta, difficoltà respiratoria con episodi di cianosi, ipotermia cutanea, pallore giallo cereo nonchè per l’eccessivo protrarsi dell’ittero neonatale.
Sintomi tardivi (dal 3° mese al 1° anno di vita)
Caratteristica del bambino ipotiroideo è la facies mixedematosa con capo voluminoso, volto arrotondato ed amimico, turgore particolarmente evidente alla labbra e alla palpebre, macroglossia, radice del naso larga ed appiattita.
A questa si associano stipsi ostinata, accentuazione dello stato di torpore, cute fredda, secca, ruvida, tumida ed infiltrata (mixedema) con cianosi all’estremità distali, appendici cutanee distrofiche, con persistenza della lanugine fetale al dorso, ai fianchi e alla superficie esterna delle braccia. I capelli sono secchi e fragili, con inserzione frontale bassa. L’addome tumido e la facile diastasi dei retti, produce frequentemente un’ernia ombelicale. Le turbe dell’accrescimento si delineano più nette dopo il sesto mese di vita ed è a partire dal primo anno di età che appaiono ormai evidenti i ritardi dello sviluppo somatico-scheletrico e nervoso, definendo i classici aspetti della nanosomia e del cretinismo propri dei mixedemi congeniti.
Il difetto di crescita staturale si accompagna alla persistenza di caratteristiche morfologiche e biometriche infantili. La testa è grossa con cranio brachicefalo, il tronco è tozzo con prevalenza del segmento addominale su quello toracico, gli arti sono corti rispetto al tronco con mano tozza e larga. Frequenti i ritardi dell’eruzione dentaria, con irregolarità di impianto e facili processi cariosi dei denti. A carico del rachide può riscontrarsi una modica cifosi dorsale, talvolta con deformazioni cuneiformi dei corpi vertebrali specie di D2. L’esame radiologico dello scheletro dimostra un caratteristico ritardo dei nuclei di ossificazione epifisaria con divergenza fra l’età cronologica e l’età scheletrica. Altro reperto caratteristico è la disgenesia epifisaria che consiste in un’ossificazione irregolare a focolai multipli disseminati in epifisi allargate e sempre più deformate particolarmente frequente a carico della testa del femore. Si evidenziano inoltre un ritardo di chiusura delle fontanelle.
Turbe di sviluppo del sistema nervoso e muscolare
Ai fenomeni iniziali di torpore e ritardo dell’epoca di comparsa dei primi atti fisiologici (erezione del capo, capacità di assumere la posizione seduta, deambulazione, fonazione) vanno progressivamente aggiungendosi con il procedere dell’età le manifestazioni di un deficiente sviluppo psichico ed intellettivo con tutte le gradazioni intermedie tra il semplice ritardo mentale e i quadri più gravi del cretinismo.
Le manifestazioni caratteristiche del deficit psicointellettivo sono rappresentate da bradipsichismo, bradipragia e lentezza delle reazioni affettive. I quadri di deficit psicointellettivi appaiono tanto più gravi quanto più precoce è l’epoca di instaurazione della carenza iodotironinica e quanto più tardiva o inadeguata e discontinua e l’instaurazione della terapia sostitutiva. Se l’intervento terapeutico è tempestivo, cioè effettuato alla comparsa dei primi segni di ipotiroidismo, questi difetti possono essere in gran parte prevenuti oppure corretti più o meno parzialmente se già presenti e di moderata entità. Se l’intervento terapeutico viene invece attuato in modo discontinuo o tardivo (tarda infanzia) si può avere un miglioramento della sola componente somatica, mentre il livello psicointellettivo non viene influenzato in misura apprezzabile. Frequenti sono lo strabismo e la cecità che tendono a migliorare con la terapia sostitutiva ad eccezione della sordità percettiva della sindrome di Pendred, che non risponde ad alcun trattamento.

COMA MIXEDEMATOSO
Il coma mixedematoso è definito come un severo ipotiroidismo che conduce ad un deterioramento delle stato mentale e ipotermia. E’ un’emergenza medica con un’alta quota di mortalità, ma fortunatamente è oggi una rara manifestazione di ipotiroidismo grazie alla precocità della diagnosi. Il coma mixedematoso può presentarsi come l’evento finale di un ipotiroidismo severo di vecchia data o essere precipitato da un evento acuto come un’infezione, un infarto miocardio, l’esposizione al freddo o la somministrazione di farmaci sedativi specialmente oppiacei. Il coma mixedematoso può essere l’evento finale di qualunque causa di ipotiroidismo, soprattutto della tiroidite cronica autoimmune per il suo decorso spesso più insidioso rispetto all’ipotiroidismo postchirurgico o ablativo.
La precocità della diagnosi e della terapia sono essenziali. Il trattamento dovrebbe essere iniziato sulla base del sospetto clinico senza attendere i risultati di laboratorio. Importante indizio per la diagnosi è il riscontro di una cicatrice chirurgica che suggerisca il pregresso intervento di tiroidectomia o la storia di terapia ablativa con 131 I o di ipotiroidismo. Un’anamnesi raccolta dai familiari spesso rivela sintomi precedenti di disfunzione tiroidea seguiti da progressiva letargia, stupor e coma.

CLINICA
Virtualmente le attività di tutti gli organi e gli apparati e di molte vie metaboliche sono rallentate. Le caratteristiche cliniche del coma mixedematoso sono un ridotto stato mentale, ipotermia, ipotensione, bradicardia, iponatriemia, ipoglicemia e ipoventilazione. Si deve sempre tenere in considerazione la possibilità di un evento acuto scatenante come un’infezione anche in pazienti apiretici.
Manifestazioni neurologiche
A dispetto della denominazione, i pazienti non si presentano in coma ma manifestano alterazioni dello stato di coscienza come confusione mentale, letargia e obnubilazione (21).
A volte i pazienti possono presentare preminenti sintomi psicotici che configurano il quadro denominato “follia mixedematosa” e se non trattati arrivano progressivamente al coma (22).
Ipotermia
E’ presente in molti pazienti con coma mixedematoso ed è legata alla ridotta termogenesi per rallentamento del metabolismo. La severità dell’ipotermia correla con la mortalità.
Iponatriemia
In circa la metà dei pazienti è presente iponatriemia che se severa può contribuire al decadimento delle stato mentale. Molti ma non tutti i pazienti hanno una ridotta secrezione di acqua libera per un’inappropriata secrezione di vasopressina e una ridotta funzione renale (23). L’iponatriemia è comunque reversibile dopo trattamento dell’ipotiroidismo.
Ipoventilazione
L’ipoventilazione e l’acidosi respiratoria risultano da una depressione centrale della ventilazione determinata da una ridotta risposta all’ipossia e all’ipercapnia. Altri fattori che contribuiscono sono rappresentati da debolezza dei muscoli respiratori, macroglossia e sindrome delle apnee notturne.
Ipoglicemia
Essa può essere causata da un ipotiroidismo o più spesso da un concomitante iposurrenalismo secondario o autoimmune (sindrome di Schmidt). Il meccanismo alla base è rappresentato da una ridotta gluconeogenesi.
Manifestazioni cardiovascolari
Un ipotiroidismo di vecchia data può essere associato ad un’ipertensione diastolica legata ad un aumento delle resistenze vascolari (24) e ad un ridotto volume di sangue. Tuttavia il coma mixedematoso è associato a bradicardia, ridotta contrattilità miocardia, ridotto flusso cardiaco e a volte ipotensione (25). Può essere presente versamento pericardico che determina toni cardiaci parafonici, bassi voltaggi all’ECG e, raramente, una disfunzione ventricolare. Tutte le manifestazioni cardiologiche sono reversibili dopo trattamento.

DIAGNOSI
La diagnosi di ipotiroidismo si basa sul sospetto clinico, confermato dagli esami di laboratorio (dosaggio del TSH e dell’FT4). Molti sintomi della malattia, come affaticabilità, intolleranza al freddo, aumento di peso, mialgia e irregolarità mestruali, sono, infatti, del tutto aspecifici. L’ipotiroidismo può essere diagnosticato nella fase più precoce sulla base del semplice riscontro di un valore di TSH al di sopra del range di riferimento con FT4 ancora nei limiti della norma (ipotiroidismo subclinico).
Il dosaggio del TSH è, infatti, il dato laboratoristico più sensibile nella diagnosi di ipotiroidismo, mentre il valore dell’FT3, ed in minor misura dell’FT4, possono risentire in maggior misura di patologie acute o croniche non tiroidee.
La definizione del nuovo range di riferimento del TSH è stata oggetto di una recente consensus (26) della National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), allo scopo di una migliore interpretazione del valore del TSH in ambito diagnostico e di un più corretto monitoraggio in ambito terapeutico. La popolazione di riferimento “sana” considerata dalla NACB per il dosaggio del TSH è stata selezionata, al fine di escludere patologie tiroidee, utilizzando la presenza di autoanticorpi, e in particolare di Ac anti TPO, come criterio di esclusione. Il valore medio di TSH di individui eutiroidei è stato stimato tra 1.0 e 1.5 µU/ml; il limite inferiore si colloca intorno a 0.4 µU/ml mentre quello superiore intorno a 2.5 µU/ml. E’ stato osservato che i pazienti con un valore di TSH normale-elevato (2.5-4.5 µU/ml) sono maggiormente a rischio, soprattutto in caso di concomitante positività anticorpale, di sviluppare un ipotiroidismo in futuro (27). In questi pazienti si osserva, inoltre, un aumentato rischio cardiovascolare associato a valori di colesterolemia totale ed LDL più elevati rispetto a soggetti con TSH < 2 µU/ml (28). Nella pratica clinica, l’interpretazione del range di riferimento proposto dalle linee guida della NACB e la conseguente strategia terapeutica devono tener conto dei fattori legati al singolo paziente (positività anticorpale, quadro clinico, morfovolumetria tiroidea, età, malattie concomitanti), nonché del fatto che talora lievi aumenti del TSH possano essere reversibili (29). Nei pazienti asintomatici con TSH tra 2.5 e 4.5 µU/ml, che si decide di non trattare, è utile un attento follow-up, soprattutto in caso di concomitante positività anticorpale.
L’ipotiroidismo subclinico è una condizione rappresentata da un difetto lieve-moderato della funzione tiroidea caratterizzata da normali livelli sierici di ormoni tiroidei con un aumento della concentrazione del TSH. La prevalenza (NHANES III) è stimata intorno al 10% delle donne e al 4% degli uomini al di sopra dei 60 anni, mentre è più bassa in individui più giovani (4-8%) (2). Recentemente un gruppo di esperti ha suddiviso i pazienti con ipotiroidismo subclinico in 2 gruppi: pazienti con un lieve incremento dei valori di TSH (4.5 – 10 µU/ml) e pazienti con un più severo incremento dei livelli di TSH (> 10 µU/ml) (30). Questa suddivisione è utile al fine delle scelte terapeutiche.
Ci sono condizioni in cui i livelli di TSH non sono utili per fare diagnosi di ipotiroidismo, come nei pazienti in terapia con farmaci che possono ridurne (dopamina, glucocorticoidi, fenitoina, analoghi della somatostatina) o aumentarne il valore (domperidone, dopamino-antagonisti, amiodarone), nei pazienti in cui c’è il sospetto di ipotiroidismo secondario o terziario per patologie ipofisarie o ipotalamiche, o in pazienti affetti da patologie acute o croniche in cui ci possono essere influenze nella secrezione di TSH (31).
L’ipotiroidismo può essere accompagnato da altre alterazioni laboratoristiche quali: aumento del colesterolo e dei trigliceridi, aumentati livelli di creatinfosfochinasi, riscontro di anemia (nella maggior parte dei casi normocitica o macrocitica) che si risolvono con la terapia sostitutiva.
L’ ipotiroidismo primario (95% dei casi) è caratterizzato da concentrazioni ridotte degli ormoni tiroidei ed elevati valori di TSH. In questo caso utile risulta il dosaggio degli anticorpi anti-Tg e anti-TPO per la diagnosi di ipotiroidismo autoimmune.
L’ecografia tiroidea consente di valutare la morfologia, le dimensioni e l’eventuale presenza di noduli tiroidei.
L’ipotiroidismo centrale (secondario e terziario) è caratterizzato da concentrazioni ridotte degli ormoni tiroidei e da valori di TSH o francamente ridotti, o inappropriatamente normali per i valori di ormoni tiroidei.
Un ipotiroidismo centrale va sospettato nei pazienti con note patologie ipofisarie o ipotalamiche, in presenza di lesioni occupanti spazio a livello ipofisario e/o in presenza di segni e sintomi di altri deficit tropinici.
Considerando le gravi sequele, soprattutto neurologiche, dell’ipotiroidismo congenito non trattato, esistono programmi di screening neonatali, consistenti nel dosaggio dei livelli di TSH e di FT4 ematici di tutti i neonati, entro i primi cinque giorni di vita.

TERAPIA
La terapia dell’ipotiroidismo è medica e ha come obiettivo il ripristino dello stato di eutiroidismo, che si ottiene mediante la somministrazione di ormone tiroideo, indipendentemente dalla causa (primitivo, ipofisario o ipotalamico). Essa si basa, quasi esclusivamente, sulla somministrazione della L-tiroxina (L-T4) (32, 33).
Importante è considerare la possibilità, nelle forme di ipotiroidismo autoimmune, di iposurrenalismo primario associato (S. di Schmidt) che va trattato preventivamente per evitare crisi iposurrenaliche.
Nei casi di ipotiroidismo centrale, ipotalamico o ipofisario, in cui i livelli di TSH sono normali o bassi, va sempre tenuta presente la possibilità di altri deficit ormonali concomitanti, in quanto l’introduzione della terapia sostitutiva con L-T4 in pazienti con insufficienza surrenale secondaria può precipitare una crisi surrenalica acuta. L’efficacia della terapia con L-T4 in questi pazienti si valuta clinicamente e mediante dosaggio della concentrazione sierica di FT4; la misurazione di TSH, in questo caso, non ha infatti alcun significato.
L’ipotiroidismo transitorio che si può presentare nella tiroidite subacuta e nella tiroidite post-partum può essere tenuto sotto semplice osservazione o trattato per in breve periodo.
Regola generale è di iniziare con basse dosi, aumentandole gradualmente fino alle dosi di mantenimento.
La T4 aumenta il consumo di ossigeno a livello cardiaco e periferico con aumento di lavoro del cuore. Questo può comportare l’esacerbazione di malattie coronariche. Pertanto, nei pazienti cardiopatici che sviluppano un ipotiroidismo, la terapia tiroxinixa sostitutiva deve essere iniziata con cautela e gradualità partendo da bassi dosaggi iniziali con piccoli incrementi ogni 1 o 2 mesi.

Farmaci a disposizione
L-tiroxina (Eutirox 25, 50, 75, 100, 125, 150; Tirosint 50, 100; Tiracrin 100): la levotiroxina sodica è l’isomero naturale della T4, sufficiente per correggere la deficienza ormonale, perché viene convertita perifericamente in T3 e pertanto rappresenta il farmaco di prima scelta per la correzione dell’ipotiroidismo. Il dosaggio medio giornaliero di mantenimento nell’adulto è di 1,5-2.0 µg/kg/die. La L-T4 ha un’emivita di 7 giorni, e la sua somministrazione per os, in dose unica al mattino a digiuno (almeno 30’ prima di colazione), mantiene costante la concentrazione sierica di T3 e T4 quando si è raggiunto lo stato di eutiroidismo. I bambini richiedono dosi proporzionalmente più elevate rispetto all’adulto (8-10 µg/kg/die sino ad un anno di età, 4 µg/kg/die da 1 a 5-6 anni). Cause di aumentato fabbisogno di L-T4 includono: malassorbimento per patologie gastro-intestinali, gravidanza, utilizzo di farmaci che inibiscono l’assorbimento (colestiramina, sucralfato, idrossido di alluminio, inibitori di pompa protonica, solfato ferroso, statine), farmaci che ne aumentano la clearance (carbamazepina, rifampicina, fenitoina) o che riducono la conversione della T4 a T3 (amiodarone). Decrementi di dosaggio si possono richiedere dopo il parto e in pazienti con perdita di peso.
• Triiodotironina (Ti-Tre cpr 20 µg/die) 40-80 µg/die in tre o quattro dosi giornaliere data la sua breve emivita. Si lega poco alle proteine sieriche. Ha un’azione rapida, utile in urgenza, ma richiede cautela. L’utilizzo della T3 è praticamente limitato ai pazienti operati per carcinoma tiroideo nella fase di sospensione della l-tiroxina prima della scintigrafia total-body e della terapia radiometabolica; per l’emivita più breve, una sospensione di soli 15 giorni è sufficiente a determinare una elevazione del TSH adeguata per le procedure medico-nucleari.
• Associazioni di T4 e T3 (Tiroide Amsa cpr 33 e 125). Sono stati effettuati numerosi studi finalizzati a valutare quale tra le due terapie sostitutive (T4+T3 o solo T4) sia quella ideale. Nel 1999, uno studio di Bunevicius et al (34), documentava un significativo miglioramento della performance cognitiva in corso di terapia combinata rispetto alla monoterapia con T4. I dati furono successivamente revisionati dall’autore che ne ridimensionò i risultati. Uno studio di Walsh (35) non documenta alcun miglioramento significativo delle funzioni neurocognitive in terapia combinata rispetto alla monoterapia. Nello stesso anno, uno studio di Sawka (36) condotto su un gruppo di pazienti in terapia con LT4 affetti da depressione, non riporta alcun miglioramento dei sintomi durante la terapia combinata. Clyde (37) conclude smentendo l’utilità della terapia combinata rispetto alla monoterapia. Nella prassi clinica delle maggiori istituzioni del mondo, viene suggerita la terapia con solo T4 e viene considerata non utile l’associazione con T3.
• Ormone estrattivo: oggi non più utilizzato
Inizio terapia
La correzione dell’ipotiroidismo con l-tiroxina deve tenere conto di determinati fattori come: età del paziente, peso, entità e durata dell’ipotiroidismo, presenza o meno di malattie concomitanti (es. coronaropatia).
Nell’ipotiroidismo di lunga durata, la correzione va effettuata gradualmente. Nei pazienti giovani e senza altre patologie, la dose iniziale di l-tiroxina può essere di 25-50 µg/die con incrementi di 25-50 µg ogni 2-3 settimane fino alla dose di mantenimento calcolata sulla base del peso corporeo (intorno ad 1.6 µg/kg, con ampia variabilità anche in relazione all’eziologia dell’ipotiroidismo) e verificata dai livelli di TSH (0.2 – 2.5 µU/ml) . Nei pazienti anziani o cardiopatici, iniziare con dosi molto basse ed incrementare con molta gradualità per il rischio di complicanze cardiache (aritmie, angina): 12.5 – 25 µg/die incrementando di 12.5 – 25 µg ogni 4-6 settimane, fino alla dose di mantenimento.
Nell’ipotiroidismo recente, ad esempio post-chirurgico, si può iniziare con dosi maggiori ed in genere subito con la dose di regime.
Nel mantenimento la dose deve essere ricercata in maniera individuale prevalentemente sulla base del criterio clinico di eutiroidismo. Il dosaggio degli ormoni, in caso di terapia con L-T4, ha solo un valore complementare e va considerato che i valori di riferimento possono variare sensibilmente rispetto ai valori normali convenzionali. Infatti, lo stato clinico di eutiroidismo, in questo caso, si associa in genere a valori sierici di FT3 comparabili a quelli dei soggetti normali eutiroidei, ma valori di FT4 sensibilmente più elevati (“ipertiroxinemia eutiroidea”) ed a un più ampio range dei valori di TSH. Tuttavia l’uso di dosaggi ultrasensibili del TSH consente abitualmente un realistico monitoraggio dell’adeguatezza della terapia sostitutiva nell’ipotiroidismo primario. Se i livelli di TSH suggeriscono una modifica posologica, il nuovo controllo di laboratorio andrebbe eseguito non prima di 6-8 settimane dalla variazione. Una volta individuata la posologia ottimale, i controlli possono essere eseguiti annualmente o anche meno frequentemente (18-24 mesi).
Ipotiroidismo in gravidanza
L’eutiroidismo materno è essenziale, soprattutto nelle prime settimane di gestazione, per garantire un adeguato sviluppo somatico e cerebrale del feto. La gravidanza è caratterizzata da un insieme di fisiologiche alterazioni della funzionalità tiroidea. L’aumento della TBG, indotto dagli estrogeni, comporta un aumento della concentrazione della T3 e della T4 totali, mentre l’azione TSH simile della beta hCG comporta, soprattutto entro le prime 10-12 settimane, un aumento dell’FT3 e dell’FT4 con appropriata riduzione dei valori di TSH.
In gravidanza la dose di L-T4 va aumentata in conseguenza dell’aumento di peso della gestante, dell’aumentato volume di distribuzione, degli alti livelli di TBG, dell’aumentata attività desiodasica della placenta. Inoltre va considerata il possibile ridotto assorbimento della tiroxina in caso di supplementazione di ferro per via orale.
In pazienti con desiderio di gravidanza, è consigliabile, in caso ipotiroidismo noto, adeguare o iniziare la terapia con L-T4 (obiettivo: TSH < 2.5 µU/ml). In pazienti senza patologia tiroidea nota, è utile effettuare uno screening morfologico (ecografia tiroidea) e funzionale (FT3, FT4, TSH, Ac anti TG e anti TPO) della tiroide (38).
Al momento del concepimento, è necessario effettuare subito il controllo di laboratorio: nelle pazienti con ipotiroidismo noto, è opportuno incrementare la terapia sostitutiva del 30-50%, anche in considerazione della patologia di base (30% in caso di tirepatie autoimmuni e del 40-50% in caso di atireosi) (39). Se l’ipotiroidismo è diagnosticato in gravidanza, è fondamentale una rapida correzione, con l’obiettivo di mantenere il TSH < 2.5 µU/ml nel primo trimestre e < 3 µU/ml nel secondo e terzo trimestre (38).
I controlli di laboratorio andrebbero eseguiti almeno ogni 2 mesi (preferibilmente un mese dopo ogni modifica posologica). L’adeguatezza della terapia sostitutiva è indispensabile per la salute fetale e può condizionare la futura performance intellettuale del nascituro. Dopo il parto, si può tornare alla posologia pregravidica con nuovo controllo di laboratorio dopo 4-6 settimane. Non ci sono controindicazioni all’allattamento.

Ipotiroidismo subclinico
La scelta di trattare questa forma di ipotiroidismo è fondata sul razionale di prevenire la progressione verso un ipotiroidismo manifesto e di migliorare il profilo metabolico, la funzionalità cardiaca e le capacità cognitive. La probabilità di evoluzione in ipotiroidismo manifesto è intorno al 2-5%/anno: in presenza di positività anticorpali, il rischio è raddoppiato. Le consensus statunitensi (40) raccomandano il trattamento in presenza di un valore di TSH > 10 µU/ml. Nella scelta di trattare con L-T4 pazienti con valore di TSH compreso tra 2.5 e 4.5 (TSH normale-elevato) e tra 4.5 e 10 µU/ml (ipotiroidismo subclinico con incremento lieve del TSH) è fondamentale integrare il dato di laboratorio con il contesto clinico (fascia d’età, desiderio di gravidanza, presenza di cardiopatie, profilo metabolico, familiarità, positività anticorpale, morfovolumetria tiroidea).

Ipotiroidismo nei pazienti tiroidectomizzati per carcinoma differenziato
Lo scopo della terapia levotiroxinica nei pazienti tiroidectomizzati per carcinoma differenziato, è finalizzato a garantire un’adeguata soppressione del TSH (< 0.1 µU/ml) al fine di ridurre il rischio di proliferazione TSH-dipendente di focolai neoplastici. In pazienti considerati in remissione, in una qualsiasi fase del follow-up, non è necessaria una completa TSH soppressione ed il regime terapeutico può essere semisoppressivo il TSH (0.1 – 0.5 µU/ml) o semplicemente sostitutivo (41).

Terapia del coma mixedematoso
Il coma mixedematoso è un’emergenza endocrina e deve esser trattato tempestivamente (35). La mortalità rimane alta (dal 30% al 40%), i pazienti anziani e cardiopatici sono quelli a maggior rischio (42, 43).
Il trattamento consiste in:
1) terapia con ormone tiroideo
2) misure di supporto
3) trattamento di patologie concomitanti (infezioni).
Fino a quando non si esclude un concomitante iposurrenalismo il paziente deve essere trattato con glucocorticoidi ad alta dose (Idrocortisone 100 mg e.v. ogni 8 ore).
1) Terapia con ormone tiroideo:
Triodotironina (Ti-Tre cpr 20 µg) 20 µg ogni 8 ore triturate per sondino nasogastrico nelle prime 24 ore e poi 10 µg ogni 8 ore fino alla ripresa dello stato di coscienza; in alternativa, L-T4 200-300 µg per sondino il primo giorno, poi 100 µg al giorno per sondino fino a quando non è possibile instaurare la terapia orale; va sottolineato che il criterio del dosaggio è sostanzialmente empirico e che alcuni Autori suggeriscono schemi a dosi più basse, per esempio Ti-Tre 5-10 µg per sondino ogni 12 ore. Possibile associare L-T4 e Ti-Tre. In Italia non sono disponibili preparati endovena. Uno schema di così rapida sostituzione, che contrasta con il principio generale della gradualità del trattamento dell’ipotiroidismo, è giustificato solo nei pazienti critici bilanciando la cattiva prognosi del coma mixedematoso (infausta in > 50% dei casi) con il rischio della terapia di riesacerbare una sottostante coronaropatia.
2) Misure di supporto:
Le misure di supporto sono indispensabile nel trattamento del coma mixedematoso. Queste misure includono:
- soluzioni elettrolitiche, glucosate (se c’è ipoglicemia), plasma expanders (in caso di grave ipotensione). Evitare l’uso di adrenergici (dopamina in infusione come ultima risorsa). Diuretici in caso di insufficienza cardiaca. Correggere l’ipotermia con molta gradualità.

Prof. Salvatore M. Corsello
Dott.ssa Francesca Ingraudo
Dott.ssa Rosa Maria Paragliola
Dott.ssa Francesca Gallo

 

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Discussion

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