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TERMO-ABLAZIONE DEI NODULI TIROIDEI (LASER O RADIOFREQUENZE)

TERMO-ABLAZIONE DEI NODULI TIROIDEI (LASER O RADIOFREQUENZE)

I noduli tiroidei, singoli o multipli, sono tra le patologie endocrine più frequenti ed il loro riscontro nella popolazione generale è in progressivo aumento come conseguenza dell’uso sempre più diffuso dell’ecografia del collo e del doppler carotideo.
Pertanto, attualmente si stima che la patologia nodulare tiroidea abbia una prevalenza complessiva che può arrivare al 70% della popolazione generale se il metodo utilizzato per la diagnosi è quello ecografico.
Nella maggioranza dei casi si tratta, di lesioni benigne per le quali è necessario prospettare al paziente la migliore modalità di trattamento.

TERAPIE
A tutt’oggi, tuttavia, una volta escluso il rischio di malignità con l’agoaspirato, non esiste un trattamento preferenziale per i noduli tiroidei singoli o multipli.
Nei paesi a carenza di iodio, la supplementazione iodica può ridurre il volume del gozzo nelle fasi iniziali prima che questi si sviluppino ma non è efficace una volta che i noduli si sono formati.
Nei paesi non a carenza iodica, invece, le uniche opzioni terapeutiche attualmente disponibili sono rappresentate dalla terapia soppressiva con levotiroxina, dalla terapia radiometabolica, dall’alcolizzazione e dalla chirurgia. A queste opzioni si è recentemente aggiunta la termoablazione con laser o con radiofrequenze.

1) Terapia medica soppressiva con levotiroxina
La terapia soppressiva consiste nel somministrare un quantitativo di ormone tiroideo (levotiroxina) lievemente superiore al necessario al fine di ridurre i valori di TSH, per mettere “a riposo” la ghiandola tiroidea. Ciò dovrebbe determinare, in linea teorica, una riduzione dimensionale dei noduli. Tale terapia è solitamente indicata in pazienti giovani, con noduli piccoli, che presentino valori di TSH non soppressi e normale funzione tiroidea.
Tuttavia, la reale efficacia di tale terapia è ancora oggetto di dibattito in quanto alcuni studi hanno evidenziato che la tendenza a crescere dei noduli tiroidei può persistere nonostante la terapia soppressiva. Non va dimenticato, inoltre, che la terapia soppressiva consiste in una somministrazione “sovrafisiologica” di ormone tiroideo e che pertanto non è scevra da effetti collaterali potendo determinare, infatti, tachicardia, ansia e, soprattutto nelle donne in menopausa, osteopenia o osteoporosi. Per tutti questi motivi, attualmente, la terapia soppressiva con levotiroxina non trova molto riscontro da parte dell’endocrinologico moderno.

2) Terapia radiometabolica
Consiste nella somministrazione di una compressa contenente iodio-radioattivo che è in grado di “bruciare” il tessuto tiroideo. La terapia radiometabolica è un’opzione semplice, sicura ed economica e trova la sua migliore indicazione nel trattamento del nodulo singolo iperfunzionante (Plummer).
Tuttavia, pur dimostratasi discretamente efficace anche nel ridurre il volume totale dello struma multinodulare normofunzionante, i risultati in termine di riduzione dimensionale, soprattutto nei gozzi e nei noduli di grosse dimensioni, non sono dei più soddisfacenti. Pertanto, la terapia radiometabolica non è ancora riconosciuta come terapia di prima scelta del gozzo nodulare e viene riservata ai pazienti di età avanzata in cui l’intervento chirurgico è controindicato o nei pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico.
Va ricordato, infine, che alla terapia radiometabolica consegue spesso ipotiroidismo per sui si rende necessario un trattamento sostitutivo con levotiroxina per il resto della vita.

3) Alcolizzazione
L’alcolizzazione è detta anche Percutaneous Ethanol Injection (PEI). Consiste nell’iniezione di alcool etilico, mediante ago sottile, all’interno del nodulo tiroideo. Ciò determina necrosi coagulativa e trombosi dei piccoli vasi dei noduli tiroidei causando riduzione del volume del nodulo. Tuttavia tale metodica si è dimostrata poco efficace nel trattamento dei noduli solidi mentre è più utile nel trattamento dei noduli cistici recidivanti in cui l’aspirazione del contenuto permette di creare una cavità in cui instillare l’alcool, ottenendo ottimi risultati in termini di riduzione volumetrica.

4) Terapia chirurgica
Rappresenta la prima opzione terapeutica nei noduli unici e nei gozzi di grosse dimensioni. L’intervento viene normalmente effettuato con tecnica tradizionale o, in alcuni centri, mediante chirurgia video-assistita minimamente invasiva (MIVAT), riducendo in tal modo l’ampiezza della cicatrice ed il tempo di degenza.
L’intervento chirurgico permette sempre una rapida risoluzione dei sintomi compressivi tracheali.
In passato l’approccio preferito era l’asportazione del solo nodulo o di una sola parte della tiroide così da mantenere una riserva funzionale ghiandolare adeguata ed evitare la terapia sostitutiva. Tuttavia, l’elevata percentuale di recidive (ovvero di ricomparsa di noduli) osservate nel lungo termine con questo approccio (fino al 60%) ha orientato i chirurghi verso l’intervento di tiroidectomia totale.
Come tutti gli interventi, tuttavia, la chirurgia presenta dei possibili rischi generali (comuni a tutti gli interventi chirurgici) e dei rischi specifici dell’intervento di tiroidectomia quali lesioni del nervo ricorrente ed ipoparatiroidismo. Tuttavia, se la tiroidectomia totale è praticata da un chirurgo esperto, le complicanze suddette insorgono in una percentuale inferiore all’ 1%.
La tiroidectomia totale, pertanto, rappresenta un trattamento di sicura efficacia in quanto consente l’asportazione di tutti i noduli presenti nella tiroide in modo definitivo. Ad essa, tuttavia, segue inevitabilmente ipotiroidismo ed è quindi sempre necessaria una terapia sostitutiva con levotiroxina per il resto della vita.

5) Termoablazione
La termoablazione percutanea del nodulo tiroideo consiste nell’ablazione termica (ovvero la bruciatura) del tessuto. In pratica questa metodica consente di sfruttare il calore sprigionato da una sorgente di energia per bruciare il nodulo tiroideo. In sostanza il calore sprigionato all’interno del nodulo (si arriva a temperature di circa 100 °C) provoca necrosi coagulativa del tessuto tiroideo che verrà sostituito nel tempo da tessuto fibroso-cicatriziale, determinando una notevole riduzione dimensionale del nodulo tiroideo.
La procedura può essere effettuata mediante diverse metodiche.
L’HI-FU (High Intensity Focused Ultrasound) è una di queste, ma le tecniche attualmente più studiate, e su cui vi è maggior esperienza, si basano sull’uso del laser (termoablazione laser) o della radiofrequenza (termoablazione con radiofrequenze).
Si tratta di procedure ancora in fase di perfezionamento ma, visti i risultati preliminari, rappresentano una prospettiva terapeutica di sicuro interesse per il futuro che sicuramente entrerà a far parte del ventaglio di possibilità di trattamento dei noduli tiroidei benigni.
Innanzitutto va chiarito che queste procedure non determinano l’eliminazione totale o la scomparsa del nodulo. Infatti con la termoablazione si ottiene una riduzione dimensionale del nodulo che può variare dal 5 al 90 % del volume iniziale, a seconda dei casi. Questa variabilità dipende dalle caratteristiche intrinseche del nodulo e dalla metodica utilizzata.
Per questo motivo prima di effettuare l’ablazione termica è necessaria una valutazione del quadro clinico-ecografico da parte di un medico specializzato in tecniche ablative per valutare se il nodulo è candidabile alla termoablazione.
Preliminarmente vanno dosati la funzione tiroidea, il TSH, la calcitonina ed altri parametri laboratoristici. E’ fondamentale, inoltre, una diagnosi citologica dopo agoaspirato che accerti la sicura benignità della lesione (TIR2).
La termoablazione si effettua con paziente supino con collo iperesteso e sotto continuo monitoraggio ecografico.
Uno o più aghi (a seconda della procedura e delle dimensioni del nodulo) vengono inseriti all’interno del nodulo tiroideo sotto stretto monitoraggio ecografico. Sempre a seconda della metodica utilizzata l’ago potrà avere un calibro variabile da 17 a 21 G ma è sempre collegato ad una sorgente laser nella termoablazione laser o ad un generatore di radiofrequenze nella termoablazione con radiofrequenze).
Una sessione può durare dai 20 ai 40 minuti, a seconda della potenza utilizzata e delle dimensioni del nodulo.
Talvolta possono essere necessarie più sessioni per raggiungere i risultati auspicati.
I risultati non sono mai immediati ma è necessario aspettare alcune settimane (e talvolta alcuni mesi) affinché si osservi una riduzione dimensionale apprezzabile del nodulo tiroideo.
Dopo la procedura si esegue una valutazione ecografica per escludere complicanze intra o extranodulari, mentre l’estensione della necrosi indotta è valutabile con l’ausilio del Color Doppler o del mezzo di contrasto. Il paziente rimane in osservazione per circa due ore e viene dimesso con l’indicazione a effettuare una terapia anti-infiammatoria per qualche giorno.
Il primo follow-up ecografico e Color Doppler è programmato a circa 1 mese studiando l’ecogenicità, l’ecostruttura ed i margini della lesione indotta, la presenza o assenza di flusso intra- e perinodulare e il volume del nodulo. Controlli ecografici successivi si effettuano a 3, 6 e 12 mesi, associati ad una valutazione del profilo ormonale e ad un esame clinico.
I vantaggi della termoablazione dei noduli tiroidei rispetto all’intervento chirurgico, consistono nel fatto che trattandosi di una metodica minimamente invasiva non richiede necessariamente un ricovero. Non è prevista l’anestesia generale (tutt’al più una minima anestesia locale) e si può eseguire, a discrezione dell’operatore, sotto blanda sedazione.
L’ablazione termica dei noduli tiroidei, inoltre, ha l’indubbio vantaggio, rispetto alla chirurgia, di non causare cicatrici e di non rendere necessaria una terapia sostitutiva con levotiroxina per tutta la vita.
I possibili effetti collaterali, di entità mai superiore a quelli segnalati per gli interventi chirurgici, invece, possono essere: minimi cambiamenti di voce, ematomi, vomito ma sono solitamente transitori.
A differenza della chirurgia, tuttavia, non può essere esclusa una possibile ricrescita del nodulo.
Tuttavia, il trattamento termo-ablativo può sempre essere ripetuto e l’ablazione termica non impedisce, né inficia, un eventuale successivo trattamento chirurgico.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
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