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LINEE GUIDA NODULO TIROIDEO AACE/ACE/AME 2016

LINEE GUIDA NODULO TIROIDEO AACE/ACE/AME 2016

LINEE GUIDA NODULO TIROIDEO AACE/ACE/AME 2016

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American College of Endocrinology (ACE), Associazione Medici Endocrinologi (AME)

Nel Giugno 2016 sono state pubblicate le nuovissime linee guida AACE/ACE/AME 2016 per la diagnosi e la gestione del nodulo tiroideo.
Le linee guida contengono elementi per migliorare la gestione dei pazienti con noduli tiroidei, ma si ricorda come queste non siano assolute. Infatti, il medico endocrinologo deve sempre tener conto delle competenze locali, dell’impostazione clinica e delle preferenze del paziente.
Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 affrontano diversi aspetti inerenti il nodulo tiroideo:

• epidemiologia
• valutazione clinica e diagnostica
ecografia tiroidea
agoaspirato tiroideo
• valutazione di laboratorio
• radionuclidi (scintigrafia)
• gestione e terapia
• nodulo tiroideo in gravidanza
• nodulo tiroideo in età pediatrica

Il contenuto delle linee guida AACE/ACE/AME 2016 può essere così brevemente riassunto.
La patologia nodulare tiroidea è frequente ma spesso benigna. Pertanto, in caso di riscontro di noduli tiroidei, l’obiettivo principale per l’endocrinologo è escludere la presenza di malignità mediante l’impiego dell’ecografia e dell’agoaspirato (FNA).
E’ possibile differenziare i noduli tiroidei sulla base delle loro caratteristiche ecografiche, in 3 gruppi di rischio per malignità: basso rischio di malignità, rischio intermedio di malignità ed alto rischio di malignità.
L’agoaspirato va eseguito, secondo precise indicazioni e sempre sotto guida ecografica. Noduli di diametro inferiore a 5 mm vanno semplicemente monitorati ecograficamente ma non agoaspirati anche se sospetti. L’agoaspirato va eseguito nei noduli di diametro ≤10 mm solo se presentano caratteristiche ecografiche di sospetto (alto rischio di malignità). Per i noduli con rischio ecografico di malignità intermedio o basso vi sono altre indicazioni (vedi seguito).
L’esame citologico sul materiale prelevato con l’agoaspirato va eseguito secondo una classificazione citologica in 5 categorie (non diagnostici, benigni, indeterminati, sospetti per malignità o maligni) con le lesioni indeterminate ulteriormente suddivise in 2 sottoclassi per meglio stratificare il rischio di neoplasie.
Allo stato attuale, nessun singolo marcatore immunoistochimico o genetico è in grado di escludere in modo assoluto la presenza di malignità nei noduli indeterminati ma possono essere utili, insieme agli altri elementi clinici, ecografici ed elastografici, per migliorare la gestione di questi noduli.
La maggior parte dei noduli tiroidei non richiede alcun trattamento e la terapia soppressiva levotiroxina (LT4) non è raccomandata.
L’alcolizzazione (PEI) è il trattamento di prima linea per le lesioni cistiche benigne recidivanti. La termoablazione può essere presa in considerazione per i noduli tiroidei benigni sintomatici solidi o misti.
La chirurgia rimane il trattamento di scelta per i noduli maligni o sospetti.
La scintigrafia tiroidea non è quasi mai necessaria, salvo i casi di struma multinodulare con un valore di TSH basso.
In sostanza la base della gestione nodulo tiroideo è costituita dalla clinica assieme a: ecografia, dosaggio ultrasensibile del TSH ed agoaspirato.


EPIDEMIOLOGIA

Noduli tiroidei sono presenti in più del 60% della popolazione generale sana, spesso in tiroidi che funzionano normalmente ed in assenza di alcun disturbo clinico. Pertanto, l’obbiettivo principale dell’endocrinologo è escludere la presenza di malignità.
Tutti i pazienti con nodulo tiroideo palpabile o con fattori di rischio dovrebbero eseguire un’ecografia della tiroide.

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA

L’ecografia è l’indagine cardine per la gestione del nodulo tiroideo. L’esame ecografico di ciascun nodulo tiroideo deve valutarne tutte le caratteristiche ecografiche di interesse (posizione, forma, struttura, ecogenicità, calcificazioni, margini, vascolarizzazione etc.) in quanto queste possono orientare, o meno, verso il sospetto di malignità.
A differenza di precedenti linee guida, secondo le linee guida AACE/ACE/AME 2016, in base alle caratteristiche ecografiche, i noduli tiroidei possono essere suddivisi in tre classi di sospetto per malignità:

Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%):
- noduli prevalentemente cistici (> 50%) non associati a segni ecografici di sospetto.
- noduli spongiformi, isoecogeni, confluenti o con alone regolare.

Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%):
- noduli modicamente ipoecogeni o isoecogeni, con forma ovalare o rotonda, margini lisci o mal definiti.
- vascolarizzazione intranodulare, elevata rigidità elastosonografica, macrocalcificazioni o calcificazioni ad anello completo (egg shell), spots iperecogeni di incerto significato.

Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%):
Noduli con almeno uno dei seguenti caratteri:
- marcata ipoecogenicità.
- margini spiculati o microlobulati.
- microcalcificazioni.
- forma taller-than-wide.
- evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali.


ALTRE TECNICHE ECOGRAFICHE
- l’elastografia fornisce informazioni sulla rigidità del nodulo tiroideo (informazione complementare all’ecografia tradizionale).
- l’elastografia non sostituisce l’ecografia ma ne è complementare nei noduli citologicamente indeterminati.
- l’impiego di mezzi di contrasto ecografici non è raccomandato di routine.
- l’utilizzo di mezzo di contrasto è consigliato solo nella valutazione della zona di ablazione post- trattamento termoablativo

AGOASPIRATO

L’agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica minimamente invasiva che consente, nella maggior parte dei casi, una diagnosi precisa sulla natura dei noduli della tiroide. Il razionale dell’agoaspirato tiroideo consiste nel prelevare alcune cellule tiroidee (tireociti) contenute nel nodulo che si vuole analizzare al fine di ottenere informazioni precise sulla natura del nodulo tiroideo.
L’agoaspirato tiroideo va eseguito sempre sotto guida ecografica in quanto ciò rende la procedura più sicura, affidabile ed accurata.
Quando va eseguito l’agoaspirato tiroideo? Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 rispondono chiaramente a questo interrogativo indicando come selezionare i noduli da sottoporre ad agoaspirato:

Noduli con diametro < 5 mm:
In considerazione del basso rischio clinico, noduli con un diametro inferiore a 5 millimetri non dovrebbero essere sottoposti ad agoaspirato, a prescindere dal loro aspetto ecografico, anche se ecograficamente sospetti, ma solamente essere monitorati con l’ecografia.

Noduli con diametro compreso tra 5 e 10 mm:
Agoaspirato da considerare solo in caso di nodulo tiroideo ad alto rischio di malignità. In particolare, è consigliato nel caso di lesioni sottocapsulari o paratracheali, linfonodi sospetti, sospetta diffusione extratiroidea, familiarità positiva per tumore tiroideo o sospetto clinico (es. disfonia). Altrimenti si può optare anche per uno stretto follow-up ecografico in base al contesto clinico del paziente.
L’agoaspirato va eseguito nei noduli tiroidei a rischio elevato di malignità se di diametro maggiore di 10 mm, nei noduli tiroidei a rischio intermedio di malignità se di diametro maggiore di 20 mm e nei noduli a basso rischio di malignità (spongiformi, iso-iperecogeni, prevalentemente cistici senza caratteri sospetti) solo se di dimensioni superiori a 20 mm ed in progressivo aumento dimensionale o in caso di storia clinica sospetta o in vista di un intervento (chirurgia o termoablazione).
I noduli caldi alla scintigrafia ma privi di caratteristiche ecografiche di sospetto, invece, non devono essere sottoposti ad agoaspirato (con l’eccezione dei bambini).
In merito all’agoaspirato tiroideo, infine, le linee guida AACE/ACE/AME 2016 ricordano che:
- non è consigliabile agoaspirare più di 2 noduli nello stesso paziente.
- i noduli caldi non devono esser sottoposti ad agoaspirato.
- in caso di linfonodo cervicale sospetto è consigliabile una valutazione citologica sia del linfonodo che del nodulo sospetto.
- in casi selezionati può esser utile il dosaggio della tireoglobulina (Tg) o della calcitonina (CT) nel liquido di lavaggio.
- nel caso di nodulo tiroideo complesso (misto): si consiglia di prelevare la componente solida della lesione, preferibilmente dalle aree vascolarizzate e di raccogliere sia il campione che il liquido di scarico per l’esame citologico.
- è sempre consigliabile eseguire l’agoaspirato di un nodulo tiroideo riscontrato incidentalmente che risulta captante alla PET con 18F-fluorodeossiglucosio (18FDG) in virtù dell’alto rischio di malignità.

ESAME CITOLOGICO

La classificazione citologica dell’agoaspirato tiroideo prevede 5 categorie diagnostiche e 2 sottocategorie per gli indeterminati: non diagnostico, benigno, indeterminato, sospetto maligno, maligno.
Lesioni indeterminate sono ulteriormente suddivisi in 2 sottoclassi con rischi di malignità significativamente diversi per meglio stratificare il rischio di malignità.
Gli aspirati non diagnostici composti solo da pura colloidale ed ottenuti da noduli puramente cistici dovrebbero essere etichettati come compatibili con una cisti colloide.
Per i noduli ripetutamente non diagnostici all’agoaspirato si può considerare l’esecuzione di una core needle biopsy (CNB) per una valutazione microistologica. In alternativa, quelli con aspetti ecografici chiaramente non sospetti possono essere monitorati periodicamente, mentre per quelli più sospetti può essere indicata l’asportazione chirurgica.

FOLLOW-UP

Noduli con caratteristiche citologiche di benignità (TIR2 secondo SIAPEC 2014) dovrebbero essere controllati periodicamente clinicamente e con l’ecografia.
L’agoaspirato, invece, va ripetuto solo in caso di sospetto clinico e/o ecografico o di incremento dimensionale del nodulo (aumento di volume> 50%).

 TRATTAMENTO

La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei benigni non richiedono alcun trattamento.
Il trattamento soppressivo con levotiroxina (LT4) non è raccomandato nei pazienti eutiroidei. Nelle aree geografiche iodio-carenti può essere utile una integrazione iodica e si può tentare un trattamento non TSH-soppressivo con LT4 in pazienti giovani con un piccolo gozzo nodulare.
Gozzi sintomatici, normo o iperfunzionanti, possono essere trattati chirurgicamente o con radioiodio.
L’alcolizzazione percutanea con etanolo (PEI) è il trattamento di prima linea delle cisti tiroidee benigne recidivanti.
In pazienti sintomatici con noduli solidi o misti, benigni ma in progressivo incremento dimensionale possono beneficiarsi di un trattamento termoablativo che ne riduca la crescita e i sintomi locali.
I noduli maligni o sospetti devono essere trattati chirurgicamente, previa una attenta rivalutazione ecografica pre-operatoria.

IMMUNOISTOCHIMICA E DIAGNOSI MOLECOLARE

Nessun singolo marcatore immunoistochimico o genetico è sufficientemente specifico e sensibile per escludere la malignità nei noduli che sono risultati citologicamente indeterminati all’agoaspirato. Tuttavia, possono essere utili, assieme alle sottocategorie citologiche, ed alle caratteristiche ecografiche ed elastografiche, per la gestione generale di questi casi.
In casi selezionati (masse del collo sospette per metastasi linfonodali o per adenomi paratiroidei), può essere utile la misurazione dell’ormone (calcitonina, tireoglobulina) nel liquido di lavaggio dell’agoaspirato.

FOLLOW-UP DEI NODULI BENIGNI

In caso di benignità citologica di un nodulo è indicato un controllo clinico, ecografico e del TSH dopo 12 mesi. Se invariato al primo controllo, la valutazione va ripetuta dopo due anni.
In caso di noduli asintomatici con citologia ripetutamente benigna e privi di sospetto clinico o ecografico si può anche evitare un follow-up continuo.
In caso di nodulo con citologia benigna ma caratteristiche cliniche o ecografiche sospette, è consigliabile la ripetizione dell’agoaspirato.
In caso di noduli con un incremento volumetrico superiore al 50% o che diventano sintomatici è consigliabile ripetere l’agoaspirato.

NODULO TIROIDEO IN GRAVIDANZA

I noduli tiroidei in soggetti in stato di gravidanza vanno seguiti nello stesso modo dei soggetti non in gravidanza.
In caso di livelli di TSH modicamente bassi durante la seconda metà della gravidanza, la scintigrafia tiroidea va rinviata a dopo la cessazione dell’allattamento al seno.
In caso di nodulo citologicamente indeterminato in gravidanza, è consigliabile un monitoraggio clinico di rinviare l’intervento chirurgico a dopo il parto.
In caso di riscontro di tumore maligno della tiroide durante il primo o il secondo trimestre, la tiroidectomia dovrebbe essere eseguita durante il secondo trimestre.
In caso di evidenza clinica o ecografica di comparsa di metastasi extracapsulari o linfonodali, può essere considerato il trattamento chirurgico durante il secondo trimestre di gravidanza.
In caso di diagnosi di tumore tiroideo senza segni di aggressività durante il terzo trimestre, il trattamento chirurgico può essere differito nell’immediato post-partum. Per queste pazienti è consigliabile un TSH compreso tra 0.5-1.0 mIU/L.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 06.86391386
cell 333.7831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0833.501676
cell 333.7831426

BIBLIOGRAFIA

Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, Paschke R, Valcavi R, Vitti P; AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES – 2016 UPDATE. Endocr Pract. 2016 May;22(5):622-39. doi: 10.4158/EP161208.GL.

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