Argomenti

NODULO FOLLICOLARE TIROIDE (TIR3)

NODULO FOLLICOLARE TIROIDE (TIR3)

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

L’agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica minimamente invasiva che consente, nella maggior parte dei casi, una diagnosi certa e precisa della natura di un nodulo della tiroide.
Il razionale dell’agoaspirato tiroideo consiste nel prelevare alcune cellule di un nodulo chiamate tireociti.
Ciò consente di studiarne le caratteristiche ed ottenere informazioni precise sulla natura della lesione (nodulo benigno o maligno).
Secondo quanto suggerito dalla SIAPEC 2007, l’agoaspirato potrà essere classificato, in 5 categorie: TIR 1, TIR 2, TIR 3, TIR 4, TIR 5. Ad ognuna di queste categorie, pertanto, corrisponderà una diagnosi citologica certa, ma con una sola eccezione, la categoria TIR 3.
Dal Maggio 2014, è stata pubblicata la nuova consensus italiana (SIAPEC 2014) che prevede una nuova classificazione che si differenzia dalla precedente per la suddivisione della categoria TIR3 in TIR 3A e TIR 3B (quest’ultima suddivisione è sostanzialmente finalizzata a ridurre la percentuale di noduli con citologia indeterminata da sottoporre all’intervento chirurgico). Ultimamente Afirma, una nuova e promettente tecnica di profilazione genica, sembra fornire risultati ottimi in termini di valore predittivo negativo, indicando la natura benigna di un nodulo con relativa certezza, senza ricorrere all’intervento (per ulteriori info: Afirma).
In ogni modo, con la vecchia classificazione, in considerazione della non trascurabile probabilità globale di neoplasia (15-25%) nel caso di TIR3, l’unico atteggiamento indicato in caso di TIR3 era l’intervento chirurgico. Con la nuova classificazione, invece, una minoranza di casi (TIR 3A) possono anche essere seguiti nel tempo, in modo stretto, con la ripetizione dell’agoaspirato e con valutazioni ecografiche senza dover necessariamente ricorrere alla chirurgia ,che viene riservata ai noduli maggiormente sospetti (TIR 3B). Si rimanda allo specifico articolo della nuova classificazione SIAPEC 2014 per la descrizione nel dettaglio.

DEFINIZONE
La categoria TIR 3, in passato descritta come proliferazione follicolare o lesione follicolare o lesione indeterminata, rappresenta circa il 20% dei casi, ed è l’unico caso in cui l’agoaspirato tiroideo non è in grado di stabilire con certezza se il nodulo è benigno o maligno.
Ciò è dovuto al fatto che le cellule che costituiscono l’adenoma follicolare (nodulo benigno) sono pressochè uguali ed indistinguibili da quelle che costituiscono il carcinoma follicolare (nodulo maligno).
Dal punto di vista citologico, infatti, la proliferazione follicolare si caratterizza per colloide scarsa o assente, cellule tiroidee spesso riunite in microfollicoli e talora cellule di Hürthle.
Ciò che differenzia le due lesioni consiste nel fatto che nel carcinoma follicolare è sempre presente un’invasione della capsula del nodulo che, invece, non è mai presente nel la lesione benigna.
L’invasione capsulare, tuttavia, non può essere evidenziata con il solo esame citologico (ovvero con l’agoaspirato) ma richiede l’asportazione di tutto il nodulo e del tessuto circostante (esame istologico) e quindi un intervento chirugico.
In poche parole per tale diagnosi è sempre necessario asportare chirurgicamente il nodulo anche in considerazione della non trascurabile probabilità (20%) che dietro alla proliferazione follicolare si nasconda un tumore della tiroide.
Pertanto con il termine proliferazione follicolare si intende un nodulo tiroideo che, sottoposto ad agoaspirato, è risultato appartenere all’unica categoria diagnostica (TIR 3) che non dà certezze di benignità o di malignità e che pertanto richiede un intervento chirugico per ottenere una diagnosi. Tuttavia, come già accennato Afirma, una nuova e promettente tecnica di profilazione genica, sambra fornire risultati ottimi in termini di valore predittivo negativo, indicando la natura benigna di un nodulo con relativa certezza, senza ricorrere all’intervento (per info: Afirma).

RISULTATI
E’ bene sapere, tuttavia, che dopo l’intervento, la maggior parte dei noduli follicolari (80%) risulta essere di natura benigna (adenoma follicolare, nodulo iperplasico, adenoma ossifilo) e solo nel 20% risulta maligno (carcinoma papillare variante follicolare, carcinoma follicolare) (vedi anatomia patologica).
Va evidenziato, quindi, che è molto probabile che un paziente con proliferazione follicolare possa avere un nodulo di natura benigna anche se dovrà inevitabilmente sottoporsi ad intervento chirugico per poter escludere la diagnosi di tumore.
L’intervento consiste solitamente nell’asportazione di tutta la tiroide (tiroidectomia totale). Si dibatte ancora, tuttavia, sulla possibilità dell’asportazione chirugica del solo lobo contenete il nodulo (lobectomia) seguita, solo se l’esame istologico è indicativo di malignità, dall’asportazione della restante parte della tiroide (totalizzazione).

PROSPETTIVE
Al fine di ridurre il numero di interventi chirugici per noduli benigni, recentemente sono state sviluppate delle metodiche citologiche (classificazione a 6 stadi), di genetica molecolare (mutazioni e riarrangiamenti genetici quali BRAF, RET/PCT, PAX8/PPR-gamma, RET) ed ecografiche (elastosonografia ) che sembrano poter essere d’aiuto nella diagnosi differenziale delle lesioni follicolari prima dell’intervento chirurgico. La metodica attualmente con valore predittivo negativo più elevato, come già detto, è GEC (Gene Expression Classifer) di Afirma.
Ciò potrebbe ridurre l’estenzione od il numero di interventi chirugici che verrà riservato solo a quei noduli selezionati, con caratteristiche più sospette, mentre nei noduli senza caratteri clinici ed ecografici di sospetto, si potrà decidere per una stretta sorveglianza clinico-strumentale nel tempo. Per il momento, tuttavia, l’intervento chirurgico rimane la procedura consigliata. Se il nodulo risulta esesre benigno alla valutazione con Afirma, invece, si può procedere anche alla sola osservazione clinica.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 06.86391386
cell 333.7831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0833.501676
cell 333.7831426