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ECOGRAFIA DEL NODULO TIROIDEO

ECOGRAFIA DEL NODULO TIROIDEO

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

INTRODUZIONE
Il nodulo tiroideo è indubbiamente una delle patologie tiroidee più frequenti. Il riscontro di noduli tiroidei, spesso casuale, è in continuo aumento in conseguenza della sempre maggior diffusione della metodica ecografica. La loro prevalenza è stimata fino al 60% della popolazione generale.
A seconda del numero di lesioni nodulari e delle dimensioni della ghiandola tiroidea, è pertanto possibile definire i seguenti quadri ecografici: nodulo tiroideo singolo, tiroide multinodulare (più noduli in una ghiandola di volume normale) o struma/gozzo multinodulare (più noduli in ghiandola di volume complessivamente aumentato).
Nella maggior parte dei casi la tiroide con noduli conserva una normale funzione (gozzo normofunzionante) ma in alcuni casi può funzionare eccessivamente (gozzo iperfunzionante o tossico).
Ai pazienti che scoprono di avere noduli tiroidei, più frequentemente di sesso femminile, e solitamente asintomatici, si suggerisce primariamente di stabilirne: la natura, la funzione ed eventuali effetti meccanici sulle strutture del collo.
Pertanto, la diagnosi completa del nodulo tiroideo prevede la valutazione clinica, l’esecuzione di esami di laboratorio, l’ecografia del collo ed in alcuni casi selezionati dell’agoaspirato e/o della scintigrafia.
La valutazione clinica viene effettuata dal medico specialista endocrinologo e consente la valutazione delle dimensioni, della forma, della consistenza e della mobilità della tiroide e dei suoi noduli.
Gli esami di laboratorio, dosaggio del TSH, se necessario degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4), invece, consentono di stabilire la funzionalità della tiroide. A questi, solitamente si aggiunge il dosaggio della calcitonina.
Nella diagnostica del nodulo tiroideo l’ecografia tiroidea ha un ruolo fondamentale. Trattasi di una metodica semplice, non invasiva che, eseguita da un medico esperto di patologia tiroidea, meglio se endocrinologo, permette non solo di evidenziare e misurare i noduli tiroidei in modo preciso ma anche di individuare quelli maggiormente sospetti per tumore anche grazie all’ausilio di una nuova metodica ecografica chiamata elastografia. L’esecuzione da parte di uno specialista esperto e dedicato alla patologia tiroidea consente indubbiamente di ottenere esami ecografici meglio rappresentativi ed più diagnostici.
Tuttavia, va ricordato che per una certezza diagnostica, l’unico esame in grado di effettuare una diagnosi differenziale tra noduli benigni e maligni è l’agoaspirato tiroideo.
Una volta esclusa la possibilità che un nodulo sia un tumore tiroideo, le opzioni terapeutiche attualmente disponibili sono rappresentate dalla terapia soppressiva con levotiroxina, dalla chirurgia e dalla terapia radiometabolica a cui si è recentemente aggiunta anche la termoablazione (laser o radiofrequenze).

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO
Il nodulo tiroideo è definito come una lesione discreta all’interno della ghiandola tiroidea, ecograficamente distinguibile dal parenchima tiroideo circostante. Il nodulo si differenzia dall’area pseudonodulare per essere sempre chiaramente distinguibile sia nei piani trasversali che longitudinali. In alcuni casi, tuttavia, tale distinzione può non essere così semplice.
L’esame ecografico dei noduli tiroidei dovrebbe sempre documentarne: posizione, rapporti con la capsula e numero. Inoltre, per ciascuna lesione dovrebbero esser sempre descritte le seguenti caratteristiche ecografiche: forma, contenuto interno, ecogenicità, ecostruttura, presenza di calcificazioni, margini, vascolarizzazione e dimensione.

Posizione
Di un nodulo è consigliabile descrivere sempre la sua posizione esatta nel parenchima tiroideo (lobo destro, lobo sinistro, istmo), rispettivamente nel terzo superiore, terzo medio, terzo inferiore. Raramente, noduli possono esser situati nel lobo piramidale ed ancora più raramente in sede ectopica mediana. In caso di vicinanza con la capsula tiroidea è sempre consigliabile descriverne rapporti e relazioni.
La localizzazione di una lesione tiroidea non ha alcuna rilevanza nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo ma è molto utile, invece, nell’identificazione e nel follow-up del nodulo.

Rapporti con la capsula tiroidea
Va sempre valutato se il nodulo deforma, infiltra o supera la capsula tiroidea invadendo i tessuti adiacenti.
Nel caso della deformazione, la capsula tiroidea è solo dislocata dalla lesione nodulare senza che la sua caratteristica iperecogenicità appaia interrotta.
L’infiltrazione della capsula, invece, è fortemente sospetta se è visibile una chiara interruzione dell’iperecogenicità capsulare a livello della lesione. Tale reperto è solitamente molto sospetto per malignità anche se non equivale necessariamente ad un’invasione delle strutture circostanti.
L’invasione dei tessuti adiacenti, infine, si osserva più frequentemente nel caso di tumori particolarmente invasivi (carcinoma anaplastico, linfomi tiroidei o metastasi intratiroidee, carcinoma tiroideo differenziato avanzato).

Numero
E’ oramai dimostrato che il rischio di malignità nel nodulo tiroideo singolo è paragonabile a quello nello struma multinodulare. E’ pertanto sempre consigliabile un’analitica descrizione di tutte le formazioni nodulari presenti.

Forma
In base alla morfologia, un nodulo tiroideo può essere classificato come: ovalare/ovoidale (diametro antero-posteriore inferiore al diametro trasversale), rotondo (diametro antero-posteriore uguale al diametro trasversale), taller-than-wide (diametro antero-posteriore maggiore del diametro trasversale) o irregolare (morfologia differente dalle precedenti).
La morfologia ovalare/rotonda è frequentemente riportata nelle lesioni benigne ma non esclude la presenza di malignità. L’aspetto taller-than-wide, invece, è molto sospetto per patologia neoplastica. Anche la morfologia irregolare, infine, è più frequentemente riscontrabile nei noduli maligni, seppur non in modo esclusivo.

Contenuto interno
La natura del contenuto interno di un nodulo tiroideo è solitamente facilmente determinabile con l’ecografia. Su questa base, un nodulo tiroideo può essere definito: solido (contenuto liquido minore del 10% del volume nodulo), misto prevalentemente solido (porzione liquida compresa fra il 10% ed il 50% del volume nodulare), misto prevalentemente liquido (parte liquida compresa fra il 50% ed il 90% del volume del nodulo), cistico (parte liquida superiore al 90% del volume nodulare), spongiforme (più della metà della lesione caratterizzata dall’aggregazione di più micro-aree liquide (< 5 mm) intervallate e separate da sottili setti di tessuto solido).
I noduli misti sono chiamati anche noduli complessi. I noduli cistici possono essere ulteriormente suddivisi in: cisti pure/semplici (priva di setti interni) o cisti concamerate (con uno o più setti interni). Talvolta, nella componente fluida è possibile osservare numerosi deboli spots iperecogeni con moto browniano, che costituiscono il quadro ecografico a “tempesta di neve (snow falls)”.

Ecogenicità
L’ecogenicità di una lesione tiroidea viene definita dal confronto della sua componente solida con il parenchima tiroideo. Su queste basi nodulo tiroideo ogni  può essere definito: marcatamente ipoecogeno (ipoecogena rispetto ai muscoli adiacenti), ipoecogeno (ipoecogena rispetto al parenchima tiroideo), isoecogeno (stessa ecogenicità del parenchima tiroideo), iperecogeno (più ecogena del parenchima tiroideo), anecogeno (completamente transonica come avviene nelle cisti a contenuto fluido).

Ecostruttura
In base all’ecostruttura i noduli tiroidei possono essere definiti: omogenei, finemente disomogenei, marcatamente disomogenei.

Calcificazioni
Le calcificazioni tiroidee appaiono ecograficamente come foci iperecogeni, con o senza ombra posteriore, e possono essere sia sparse nel parenchima tiroideo (calcificazioni parenchimali) che all’interno di noduli, benigni e maligni (calcificazioni intranodulari). Si distinguono: microcalcificazioni, macrocalcificazioni e calcificazioni periferiche ad anello (a “guscio d’uovo”) complete o incomplete.
Le microcalcificazioni sono piccoli spots iperecogeni puntiformi (diametro inferiore a 1 mm) privi di ombra acustica posteriore. Le microcalcificazioni sono frequenti nei grossi tumori papillari ma possono mancare del tutto nei tumori papillari di piccole dimensioni e sono descritte anche nei noduli benigni.
Le macrocalcificazioni, invece, sono più grandi (diametro superiore a 1 mm), grossolane (coarse) e spesso associate ad ombra acustica posteriore. Queste si possono riscontrare sia nei noduli benigni di “vecchia data” andati incontro a degenerazione sia nei tumori tiroidei.
Le calcificazioni periferiche ad anello, infine, circondano il nodulo (ring o egg shell) e possono essere complete od incomplete.

Margini
I margini nodulari possono essere: ben definiti/netti (con chiara demarcazione dal tessuto tiroideo circostante) o mal definiti/sfumati (assenza di chiara demarcazione dal parenchima tiroideo adiacente), regolari (contorni uniformi) o irregolari (contorni eterogenei). Quest’ultimi, a loro volta, possono essere ulteriormente definiti come: margini irregolari acuminati (presenza di una o più punte/spigoli sulla superficie dei margini) o margini irregolari lobulati (presenza di uno o più convessità sulla sua superficie).
I noduli maligni presentano più frequentemente margini sfumati e/o irregolari. Tuttavia, questa tipologia di margini è stata descritta occasionalmente in noduli benigni o nel contesto di una tiroidite.
L’orletto periferico (halo sign) è un segno ecografico costituito da un anello ipo-anecogeno che circonda il nodulo. L’orletto può essere: completo o incompleto ed in base al suo spessore in: sottile regolare e spesso irregolare.

Vascolarizzazione
Il flusso vascolare di una lesione tiroidea è valutabile sia con il colorDoppler che con il powerDoppler. Il powerDoppler, in virtù della sua maggior capacità di valutare il flusso nei piccoli vasi, è la metodica più adatta alla valutazione della vascolarizzazione dei noduli tiroidei. La vascolarizzazione di una lesione, pertanto, potrà essere: assente (nessun o scarso flusso ematico), perinodulare (vascolarizzazione nella periferia del nodulo) ulteriormente suddivisa in: completa o parziale, intranodulare (vascolarizzazione all’interno del nodulo), peri-intranodulare (flusso in periferia ed all’interno del nodulo). Gli ultimi due tipi di vascolarizzazione, intranodulare e peri-intranodulare) possono essere ulteriormente descritti come: moderata (flusso ematico moderatamente accennato) o incrementata (flusso ematico intenso).
La valutazione del flusso ematico di un nodulo trova indicazione soprattutto nello studio del contenuto interno di un nodulo mentre ha un ruolo non sempre primario nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.

Dimensioni
Ciascuna lesione andrebbe sempre misurata nei suoi tre diametri: antero-posteriore, trasversale e longitudinale.
Il rischio di malignità non cambia con la dimensione del nodulo. Pertanto la misurazione dei diametri è utile esclusivamente nel valutare un eventuale incremento dimensionale e mai nella distinzione tra lesioni maligne e benigne. L’incremento dimensionale di un nodulo è definito come un aumento del 20% di un suo diametro (con un aumento minimo di 2 mm in due diametri) od un aumento del 50% del suo volume.
Sebbene sia opinione comune che le lesioni neoplastiche crescano più frequentemente di quelle benigne, va tenuto presente che anche la maggior parte dei noduli tiroidei benigni può crescere nel tempo. Pertanto, un nodulo in incremento dimensionale, specie se lento e progressivo, non deve essere necessariamente considerato maggiormente sospetto per tumore. Viceversa, un tumore tiroideo differenziato può presentare dimensioni stabili nel tempo anche per anni. Un accrescimento dimensionale particolarmente rapido, non dovuto ad un aumento della componente liquida, deve sempre far sorgere il sospetto di una neoplasia con andamento particolarmente aggressivo (carcinoma midollare, anaplastico o linfoma tiroideo).

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia
1. Andrioli M. Manuale di ecografia tiroidea. Un approccio specialistico. Griffin Editore. 2014
2. Andrioli M, Carzaniga C, Persani L. Standardized Ultrasound Report for Thyroid Nodules: the Endocrinologist’s viewpoint. European Thyroid Journal. 2013;2:37-48.
3. Andrioli M, Attard M, Valcavi R. Ecografia ed eco-doppler. Diagnostica in Endocrinologia Clinica. Manuale per la valutazione e l’inquadramento delle patologie della tiroide. Capitolo libro AME, 2011