Argomenti

AGOASPIRATO TIROIDEO (SIAPEC 2014)

AGOASPIRATO TIROIDEO (SIAPEC 2014)

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

L’agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica minimamente invasiva che consente una diagnosi di natura dei noduli della tiroide.

DEFINIZIONE
L’agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica minimamente invasiva che consente, nella maggior parte dei casi, una diagnosi precisa sulla natura dei noduli della tiroide. Tale metodica, nel caso di voluminose cisti (colloidali o emorragiche), può avere anche una valenza terapeutica.
Il razionale dell’agoaspirato tiroideo consiste nel prelevare alcune cellule tiroidee (tireociti) contenute nel nodulo che si vuole analizzare al fine di ottenere informazioni precise sulla natura del nodulo tiroideo.

TECNICA
L’agoaspirato tiroideo è una metodica minimamente invasiva che consente solo il prelievo di alcune cellule contenute nel nodulo e non di un intero tessuto e pertanto non è una biopsia. Di conseguenza l’analisi del materiale prelevato sarà di tipo citologico e non istologico.
Esistono diverse tecniche con cui può essere effettuato; tuttavia l’esecuzione dell’agoaspirato tiroideo prevede sempre l’utilizzo di un ago sottile (calibro di 20-23 G) che può essere attaccato ad una siringa (quando si effettui la tecnica di aspirazione) o non attaccato ad una siringa (nel caso si effettui un prelievo per capillarità).
Il prelievo, in base alla quantità dei materiale che viene prelevato, dura solitamente solo pochi secondi e data la mini-invasività solitamente non richiede mai l’anestesia locale.
Solitamente, e soprattutto per i noduli più piccoli, l’agoaspirato viene effettuato sotto guida ecografica. La guida ecografia consente: a) di prelevare cellule anche da noduli clinicamente non palpabili e quindi non altrimenti esaminabili; b) di scegliere, in base alle caratteristiche ecografiche, quale nodulo o quale parte di nodulo agoaspirare;  c) di aumentare il potere diagnostico dell’agoaspirato.
Una volta effettuato il prelievo si passa all’allestimento del materiale. Lo striscio diretto su vetrino rappresenta tuttora la tecnica più diffusa, perché rapida, poco costosa e ampiamente codificata. In alternativa il prelievo può essere inserito in un contenitore con soluzione a base di metanolo e quindi centrifugato, emolizzato e trasferito su strato sottile da parte di un sistema automatizzato; tale metodica riduce gli errori legati all’allestimento dei vetrini ma è più costosa, non consente di valutare appieno l’architettura cellulare e le caratteristiche della colloide. Infine, i campioni citologici possono essere immersi in fissativo e processati mediante inclusione in paraffina. Poiché i dettagli citomorfologici appaiono differenti rispetto a quelli tradizionalmente codificati per gli strisci su vetrino, la tecnica del cell-block non sostituisce ma piuttosto è complementare agli strisci citologici offrendo una risorsa per possibili indagini immunocitochimiche o molecolari.

INDICAZIONI
L’esame citologico mediante agoaspirazione rappresenta attualmente il gold standard nella gestione diagnostica del nodulo tiroideo.
Tuttavia, l’elevata prevalenza della patologia nodulare nella popolazione e la frequenza con cui i noduli tiroidei vengono diagnosticati incidentalmente richiedono precisi criteri per la selezione delle lesioni da sottoporre all’indagine.
Le attuali indicazioni ad eseguire un agoaspirato tiroideo sono:
–    noduli palpabili in accrescimento progressivo;
–    noduli di diametro inferiore a 10 mm che presentino uno o più caratteristiche ecografiche di sospetto (ipoecogenicità, margini irregolari, vascolarizzazione intralesionale e presenza di microcalcificazioni);
–    noduli in soggetti ad alto rischio (familiarità per MEN o carcinoma midollare familiare, carcinoma papillare familiare, anamnesi personale di neoplasia della tiroide, pregressa irradiazione tiroidea).

EFFETTI COLLATERALI
E’ una metodica nel complesso di semplice esecuzione e a basso costo, eseguita in regime ambulatoriale virtualmente è esente da complicazioni (la più frequente è rappresentata dalla formazione di un ematoma a livello della zona di aspirazione, che può essere prevenuta dall’applicazione di ghiaccio per alcuni minuti).
E’ una metodica la cui percentuale di successo dipende in larga misura dall’esperienza dell’operatore e da quella del citopatologo, dal numero di campioni prelevati e dai criteri utilizzati per definire l’adeguatezza del campione. E’ diventata pratica comune, soprattutto in Europa, l’esecuzione dell’agoaspirato sotto guida ecografica. Tale approccio permette di centrare meglio l’area da agobiopsiare, di controllare che durante l’aspirazione l’ago non si sposti dal bersaglio e, soprattutto, permette di decidere quale nodulo biopsiare in base non solo alle dimensioni, ma anche alle sue caratteristiche ecografiche.

RISULTATI
Le linee guida della AACE raccomandano di eseguire l’agoaspirato su tutti i noduli accessibili, non solo su quello di maggiori dimensioni e raccomandano altresì che l’esame venga eseguito dall’endocrinologo quale maggiore esperto nella valutazione delle caratteristiche dei noduli tiroidei.
Le percentuali di agoaspirati adeguati per la diagnosi sono abbastanza sovrapponibili nelle varie casistiche e si aggirano intorno all’80%. Tale percentuale sale fino al 90% nel caso in cui l’agoaspirato è stato eseguito con guida ecografica. L’esame può essere eseguito a mano libera oppure utilizzando guide inserite sulla sonda ecografica. In caso di campioni non diagnostici la ripetizione dell’esame diminuisce la percentuale dei falsi negativi.

CLASSI DIAGNOSTICHE
Lo scopo principale della FNA è distinguere i pazienti che devono essere sottoposti a trattamento chirurgico per il loro alto rischio di malignità da quelli che possono essere seguiti nel tempo perché a rischio molto basso. Pertanto, il referto citologico dovrebbe essere descrittivo ma anche concludersi con l’attribuzione del paziente ad una categoria diagnostica ben definita ed identificabile con un codice numerico. Fino a poco tempo fa era in uso la Classificazione della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica (SIAPEC 2007) che prevedeva le seguenti cinque categorie: TIR 1, TIR 2, TIR 3, TIR 4, TIR 5.
Dal Maggio 2014, è stata pubblicata la nuova consensus italiana (SIAPEC 2014) che prevede una nuova classificazione che si differenzia dalla precedente per l’introduzione della categoria TIR 1C (riguardante i noduli cistici) e per la suddivisione della categoria TIR3 in TIR 3A e TIR 3B (quest’ultima suddivisione è sostanzialmente finalizzata a ridurre la percentuale di noduli con citologia indeterminata da sottoporre all’intervento chirurgico).
Infatti, con la precedente classificazione, in considerazione della non trascurabile probabilità globale di neoplasia (15-25%) nel caso di TIR3, l’unico atteggiamento indicato in caso di TIR3 era l’intervento chirurgico. Con la nuova classificazione, invece, una minoranza di casi (TIR 3A) possono anche essere seguiti nel tempo, in modo stretto, con la ripetizione dell’agoaspirato e con valutazioni ecografiche senza dover necessariamente ricorrere alla chirurgia ,che viene riservata ai noduli maggiormente sospetti (TIR 3B). Attualmente altre metodiche, tra cui alcue di profilazione genica (Afirma), sembrano avere un ruolo importante nell’individuare la natura del nodulo senza dovrr ricorerre all’intervento.
Di seguito la nuova classificazione SIAPEC 2014. In corsivo le sostanziali novità rispetto alla classificazione precedente.

– Gli strisci non diagnostici (TIR 1) rappresentano nelle varie casistiche circa il 10-20% degli agoaspirati: sono caratterizzati dalla scarsità di tireociti, provocata da errori di prelievo (inesperienza dell’operatore, contaminazione ematica, campionamento inadeguato) o di processazione del campione (striscio mal eseguito, ritardata o inadeguata fissazione, difetti di colorazione). Viene considerato adeguato un campione correttamente strisciato, fissato e colorato che contenga almeno sei gruppi costituiti da 10 cellule epiteliali ben conservate. Poiché i campioni derivanti da noduli cistici, che contengono liquido e cellule schiumose in degenerazione, sono spesso inadeguati, nel caso di prelievo da formazione cistica contenente eritrociti, necrosi, macrofagi inglobanti emosiderina e tireociti in quantità insufficiente per una diagnosi, il referto deve riportare TIR 1C (cistico). In caso di prelievo inadeguato è opportuno ripetere la FNA sotto guida ecografica, prelevando il materiale dalle aree solide delle lesioni complesse e dalla parete delle lesioni cistiche e – nel caso di lesioni ipervascolari, ove è alto il rischio di contaminazione ematica – utilizzando aghi di calibro ridotto (es. 27 G) e minimizzando la suzione ed il traumatismo della manovra. In caso di TIR1C, l’agoaspirato va ripetuto solo che la cisti presenta caratteristiche sospette.
– La diagnosi citologica di benignità (TIR 2) rappresenta il 60-75% dei risultati: corrisponde, sul piano istologico, a noduli colloidi o iperplastici, tiroidite linfocitaria, tiroidite granulomatosa e cisti benigne. È consigliato il follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA solo in caso lesioni con caratteri di sospetto alla ecografia, in caso di accrescimento del nodulo o qualora si voglia minimizzare il rischio di falsi negativi.
– La diagnosi indeterminata (TIR 3) dovrebbe rappresentare meno del 20 % degli agospirati, con un rischio malignità approssimativo del 5-30%. E’ rappresentata, per la maggior parte, dalle lesioni follicolari. Nel pattern follicolare gli strisci presentano scarsa o assente colloide, cellule tiroidee spesso riunite in microfollicoli, talora cellule di Hürthle. Questa categoria comprende noduli iperplastici benigni, adenomi follicolari, carcinomi papillari varietà follicolare e carcinomi follicolari. Una minoranza di casi è rappresentata da altri pattern che, pur non presentando in tutto e per tutto le caratteristiche da proliferazione follicolare, sono inseriti nel gruppo TIR3 causa del loro rischio analogo di malignità: a) pattern cellulare a microfollicoli o a cellule di Hurthle in un contesto di scarsa scarsa colloide, con caratteristiche degenerative/regressive; b) campioni parzialmente inadeguati con lievi alterazioni citologiche probabilmente di natura benigna ma in cui un sospetto di malignità non può essere escluso con certezza; c) alterazioni citologiche troppo lievi per essere inclusi nel TIR 4, ma che non soddisfano completamente i criteri per il TIR 2. A causa del rischio variabile di malignità nell’intera categoria TIR 3, questa è ulteriormente suddivisa in due gruppi: TIR 3A (lesione follicolare a basso rischio): gruppo eterogeneo, con un basso rischio atteso di malignità (circa il 5-15%) che comprende i pattern citologici a), b) e parte dei c); TIR 3B (proliferazione follicolare o sospetta neoplasia follicolare) con un elevato rischio atteso di malignità (circa 20-30%) che comprende prevalentemente il pattern follicolare ed alcuni campioni sospetti con pattern citologico c).
L’atteggiamento in questi casi dipende dalla clinica, dalle caratteristiche ecografiche e dimensionali del nodulo, dall’età e dalla storia del paziente etc.  Per il TIR 3A: ripetizione dell’agoaspirato entro sei mesi e rivalutazione anche in base alla clinica ed all’imaging. Possono essere utili i marcatori immunochimici e molecolari. Per il TIR 3B: intervento chirurgico. Una stretta sorveglianza clinica ed ecografica deve essere riservata solo  casi selezionati. Anche in questo caso possono essere utili i marcatori immunochimici e molecolari. Ultimamente Afirma, una nuova e prometetnte tecnica di profilazione genica, sambra fornire risultati ottimi in termini di valore predittivo negativo, indicando la natura benigna di un nodulo con relativa certezza, senza ricorrere all’intervento. Per ulteriori info: Afirma.
– La diagnosi di sospetto (TIR 4) comprende lesioni con caratteri citologici che suggeriscono ma non mostrano in modo decisivo caratteri di malignità. Comprende inoltre campioni con caratteri fortemente indiziari di malignità ma con cellularità insufficiente. L’indicazione è chirurgica, preceduta dalla ripetizione della FNA solo se occorre ulteriore materiale per una più adeguata definizione diagnostica (quale l’immunocitochimica o la citometria a flusso). L’esame estemporaneo intraoperatorio è raccomandato.
– La diagnosi di malignità (TIR 5) rappresenta circa il 5% degli agoaspirati: comprende carcinoma papillare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico, linfomi e metastasi. È raccomandata l’exeresi chirurgica per i carcinomi differenziati, pianificata sulla base dei dati clinici e strumentali. Il carcinoma anaplastico, il linfoma e le lesioni metastatiche necessitano di un ulteriore inquadramento prima della eventuale opzione chirurgica.

Lo studio citologico può essere integrato dall’impiego di marcatori immunocitochimici e/o genetico-molecolari. Calcitonina, cromogranina A e CEA sono impiegati nel sospetto di carcinoma midollare, mentre il PTH può identificare una lesione di pertinenza paratiroidea. PTH e calcitonina possono anche essere misurati nel liquido di lavaggio dell’ago con buona attendibilità. Nel caso di lesioni neoplastiche di non agevole attribuzione diagnostica sono utilizzati marcatori specifici di tessuto epiteliale (es. citocheratina) o linfocitario. In circostanze di difficile diagnosi morfologica il marcatore è rappresentato da indici di de-differenziazione neoplastica o proliferazione cellulare (perossidasi tiroidea, galectina 3, riarrangiamenti del gene RET, mutazioni B-RAF). L’impiego di queste tecniche ha un valido ruolo orientativo ma, in virtù della limitata riproducibilità dei risultati, non è attualmente raccomandato nella routine diagnostica.
La core needle biopsy (CNB) è una biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere dotato di meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G). Tale metodica, effettuata solo sotto guida ecografica, non è attualmente universalmente impiegata nella routine diagnostica ma è riservata allo studio di masse tiroidee o cervicali di probabile significato neoplastico in cui il citoaspirato sia risultato non conclusivo (come nella diagnosi differenziale tra carcinoma anaplastico, metastasi tiroidea da neoplasia occulta, linfoma o sarcoma). Numerosi studi, tuttavia, son in corso per rivalutarne l’impiego nello studio dei noduli tiroidei.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 06.86391386
cell 333.7831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0833.501676
cell 333.7831426

BIBLIOGRAFIA
Nardi F, Basolo F, Crescenzi A, Fadda G, Frasoldati A, Orlandi F, Palombini L, Papini E, Zini M, Pontecorvi A, Vitti P. Italian consensus for the classification and reporting of thyroid cytology. J Endocrinol Invest. 2014 May 1.
Andrioli M, Carzaniga C, Persani L. Standardized Ultrasound Report for Thyroid Nodules: the Endocrinologist’s viewpoint. European Thyroid Journal. 2013;2:37-48.
Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, et al. Italian Thyroid Cancer Study Group (ITCSG). Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fineneedle aspiration cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008, 9: 543-9.
Rago T, Di Coscio G, Basolo F, et al. Combined clinical, ultrasound and cytological features help to predict thyroid malignancy in follicular and Hürthle cell thyroid lesion: results from a series of 505 consecutive patients. Clin Endocrinol 2007, 66: 13-20.
Jin L, Sebo TJ, Nakamura N, et al. BRAF mutation analysis in fine needle aspiration (FNA) cytology of the thyroid. Diagn Mol Pathol 2006, 15: 136-43.
Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997, 26: 777-800.
Hegedus I. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004: 351: 1764-71.
Nguyen G, Lee MW, Ginsberg J, et al. Fine-needle aspiration of the thyroid: an overview. Cytojournal 2005, 2: 12.
Wang HH. Reporting thyroid fine-needle aspiration: literature review and a proposal. Diagn Cytopathol 2006, 34: 67-76.
British Thyroid Association & Royal College of Physicians. Guidelines for management of thyroid cancer. 2007
Duick DS, Mandel SJ. Ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid nodules. In “Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNA biopsy. Baskin HJ, Duyick DS, Levine RA eds. New York, Springer Science 2008”: 97-110.
Wiseman SM, Baliski C, Irvine R, et al. Hemithyroidectomy: the optimal initial surgical approach for individuals undergoing surgery for a cytological diagnosis of follicular neoplasm. Ann Surg Oncol 2006, 13: 425-32.
Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, et al. The National Cancer Institute thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation. Cytojournal 2008, 5: 6-23.