Argomenti

IPOPITUITARISMO POST TRAUMATICO

IPOPITUITARISMO POST TRAUMATICO

Autore: Dott.ssa Fatti Letizia

Il danno cerebrale traumatico ha un’incidenza annuale intorno ai 200 casi per 100.000 persone, di cui quasi il 10% sono fatali e il 20-40% sono di grado moderato-severo.
L’ipopituitarismo è un evento comune tra i sopravvissuti del danno cerebrale traumatico (TBI) che si può instaurare anche diversi mesi o addirittura anni dal trauma cranico. L’ipopituitarismo può essere parziale o completo. L’assenza di una lesione alla RMN o alla TC non ne esclude la presenza. In particolare, un variabile grado di ipopituitarismo (lieve, moderato o severo, a seconda del numero di ormoni ipofisari coinvolti, della rapidità con cui si sviluppa, dell’età del paziente) si trova nel 35-40% dei pazienti dopo un trauma cranico. Si tratta di un deficit che coinvolge due ormoni antero-ipofisari nel 20% o più di due nel 10% dei casi di soggetti traumatizzati.
Occasionalmente un deficit della funzione antero-ipofisaria post-traumatica si osserva nei bambini in deguito ad abusi, traumi perinatale.

CLINICA
I segni clinici della disfunzione antero-ipofisaria sono spesso lievi e possono essere mascherati da sequele del danno cerebrale traumatico, per cui l’ipopituitarismo post-traumatico può non essere diagnosticato e quindi aggravare i sintomi del danno cerebrale.
La diagnosi è effettuata mediante la dimostrazione di bassi livelli basali di ormoni ipofisari e test dinamici che mostrano una ridotta riserva ipofisaria. La disfunzione antero-ipofisaria si accompagna frequentemente al diabete insipido post-traumatico.
I soggetti più a rischio sono quelli che hanno avuto un trauma cranico di grado moderato-severo; benchè anche un trauma di lieve intensità possa precedere l’ipopituitarismo, i soggetti da valutare strettamente sono quelli con un iniziale Glasgow Coma Scale (GSC) inferiore o uguale a 13 e quelli con emorragia intracranica. A questo proposito, particolare attenzione deve essere posta ai bambini e adolescenti.
L’ipopituitarismo post-traumatico non trattato contribuisce significativamente alla disabilità cronica post-traumatica e alle sue sequele cognitive, fisiche, neurocomportamentali e sociali.
Considerando i deficit ipofisari multipli, i più comuni sono rappresentati dal deficit di ormone della crescita (GH) (che è il primo a comparire) e di gonadotropine. Il deficit ipofisario isolato più comune è quello del GH, che compare nel 10-25% dei soggetti traumatizzati (12-15% è deficit severo, 14% è deficit parziale) e non correla con la severità del danno cerebrale traumatico sulla base del Glasgow Coma Scale; seguono il deficit di gonadotropine (9% dei soggetti traumatici) e poi il deficit della funzione tireotropa e corticotropa.

DIAGNOSI
Né la misura della secrezione spontanea del GH né la misura delle IGF1 e delle IGFBP-3 consentono di distinguere un soggetto normale da un soggetto con deficit di ormone della crescita (benchè livelli di IGF1 molto bassi siano fortemente predittivi di un deficit severo di GH). Servono valutazioni dinamiche: il gold standard è il test di stimolo all’ipoglicemia insulinica (ITT); in alternativa si usa il test di stimolo con GHRH+arginina oppure GHRH+GHRP-6.

EZIOPATOGENESI
La base patofisiologica dell’ipopituitarismo secondario al danno cerebrale traumatico non è ancora ben compresa, così come la ragione per cui il GH sia l’ormone antero-ipofisario più sensibile a diventare deficitario; chiamato in causa sembra essere l’insulto di tipo ipossico-ischemico, con conseguente stress ossidativo e citotossicità che conducono alla morte delle cellule neuronali mediante apoptosi o necrosi. In particolare, i neuroni ipotalamici secernenti il GHRH sembrano essere altamente vulnerabili al danno vascolare a causa della loro sede, e lo stesso si può dire delle cellule somatotrope e gonadotrope che sono localizzate principalmente nelle ali laterali dell’ipofisi anteriore, nel territorio vascolare del sistema portale ipofisario.

EVOLUZIONE
Il recupero spontaneo della funzione ipofisaria in un ipopituitarismo post-traumatico è possibile (ma solo il 2% dei pazienti traumatizzati se hanno deficit di GH recuperano la funzione somatotropa). I pazienti dovrebbero quindi essere valutati a distanza di 3, 6 e 12 mesi dal trauma. Quasi il 70% dei pazienti ipopituitarici post-traumatizzati manifestano qualche forma di ipopituitarismo entro 1 anno dall’evento trauma. Si ritiene scarsa la possibilità di un buon recupero antero-ipofisario a distanza di 1 anno dal trauma nel caso in cui compaia un coma post-trauma della durata superiore alle 2 settimane.
I test neuropsicologici e i test sulla Quality of Life sono necessari per verificare gli effetti della sostituzione ormonale in questi pazienti. Da segnalare il riscontro di ridotte sensazione di benessere, attenzione e memoria in pazienti ipopituitarici con terapia sostitutiva adeguata surrenalica, tiroidea e gonadica ma in assenza di sostituzione con ormone della crescita. È noto il ruolo neuroprotettivo di GH e IGF1 nell’ippocampo. È anche evidente il miglioramento sul benessere mentale e sulla funzione cognitiva nei pazienti adulti con deficit di ormone della crescita a seguito della terapia sostitutiva con ormone della crescita.
Da segnalare che nei pazienti traumatizzati il picco di GH dopo test di stimolo correla positivamente con l’apprendimento verbale e la memoria verbale a breve termine; l’ideazione paranoide e la somatizzazione invece correlano negativamente.
Un’altra condizione ad elevato rischio di sviluppare ipopituitarismo oltre al danno cerebrale traumatico è il danno acuto vascolare, soprattutto l’emorragia subaracnoidea (SAH) secondaria a rottura di aneurisma cerebrale. In particolare, circa la metà dei pazienti con emorragia subaracnoidea manifesta un certo grado di ipopituitarismo, di cui circa il 40% è rappresentato dal deficit di ormone della crescita.

Dott.ssa Fatti Letizia
Dott.ssa Barbara Filippini
Prof. Francesco Cavagnini

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 06.86391386
cell 333.7831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0833.501676
cell 333.7831426


Bibliografia
1) V.Popovic, G.Aimaretti, F.F.Casanueva, E.Ghigo. Hypopituitarism following traumatic brain injury.Review. Growth Hormone & IGF Research. 15; 2005: 177-184
2) G.Aimaretti, MR.Ambrosio, S.Benvenga, G.Borretta, L.De marinis, E.De Menis, C.Di Somma, M.Faustini-Fustini, S.Grottoli, V.Gasco, M.Gasperi, F.Logoluso, C.Scaroni, G.Giordano, E.Ghigo. Hypopituitarism and growth hormone deficiency (GHD) after traumatic brain injury (TBI). Growth Hormone & IGF Researsch. 14; 2004 :114-117
3) M.Bondanelli, L.De Marinis, MR.Ambrosio, M.Monesi, D.Valle, MC.Zatelli, A.Fusco, A.Bianchi, M.Farneti, EC.Degli Uberti. Occurence of pituitary dysfanction following traumatic brain injury. J Neurotrauma. 21; 2004: 685-696
4) U.Samadani, I.Reyes-Moreno, M.Buchfelder. Endocrine dysfunction following traumatic brain injury: mechanisms, pathophysiology and clinical correlations. Acta Neurochir Suppl. 93; 2005: 121-125
5) RJ.Urban, P.Harris, B.Masel. Anterior hypopituitarism following traumatic brain injury. Brain Inj. 19 (5) ; 2005: 349-358
6) E.Ghigo, B.Masel, G.Aimaretti, J.Leon-Carrion, FF.Casanueva, MR.Dominguez-Morales, E.Elovic, K.Perrone, G.Stalla, C.Thompson, R.Urban. Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury. Brain Inj 19 (9); 2005: 711-724
7)  M.Schneider, HJ.Schneider, GK.Stalla. Anterior pituitari hormone abnormalities following traumatic brain injury. J Neurotrauma 22 (9); 2005: 937-946
8)V.Popovic, G.Aimaretti, FF.Casanueva, E.Ghigo. Hypopituitarism following traumatic brain injury (TBI): call for attention. J Endocrinol Invest 28 (% suppl); 2005: 61-64
9) HJ.Schneider, M.Schneider, FV.Rosen, E.Uhl, GK.Stalla. Pituitary insufficiency following head injury—how common is it, and what is to be done? MMW Fortschr Med. 146 (41); 2004: 41-44
10) BE.Masel. Rehabilitation and hypopituitarism after traumatic brain injury. Growth Hormone & IGF Research 14; 2004: 108-113
11) FF.CAsanueva, E.Ghigo, V.Popovic, Athens TBI and Hypopituitarism Study Group. Hypopituitarism following traumatic brain injury (TBI): a guideline Decalogue. J Endocrinol Invest. 28 (3); 2004: 793-795
12) V.Popovic, S.Pekic, D.Pavlovic, N.Maric, M.Jasovic-Gasic, B.Djurovic, M.Medic Stojanoska, V.Zivkovic, M.Stojanovic, M.Doknic, N.Milic, M.Djurovic, C.Dieguez, FF.Casanueva. Hypopituitarism as a consequence of traumatic brain injury (TBI) and its possible relation with cognitive disabilities and mental distress. J Endocrinol Invest 27 (11); 2004: 1048-1054
13) N.Charfi, M.Abid, M.Mnif, S.Kammoun, C.Ben Hmida, M.Bouaziz, N.Rekik. Post-traumatic hypopituitarism. Presse Med 30 (2); 2001: 59-61
14) T.Doghri, R.Bouguerra, G.Ezzaouia, C.Ben Slama, A.Ladjimi, S.Ben Njima. Post-traumatic anterior pituitary insufficiency. Apropos of 2 cases. Ann Endocrinol (Paris) 57 (2); 1996: 117-121
15) P.Iglesias, A.Gomez-Pan, JJ.Diez. Spontaneous recovery from post-traumatic hypopituitarism. J Endocrinol Invest 19 (5); 1996: 320-323
16) HS.Lim, BK Ang, RC.Ngim. Hypopituitarism following head injury–a case report. Ann Acad Med Singapore 19 (6); 1990: 851-855