IPOPITUITARISMO POST TRAUMATICO
L’ ipopituitarismo è la condizione clinica caratetrizzata da ridotta funzinoalità dell’ipofisi. Si tratta di un evento comune del danno cerebrale traumatico (TBI) che si può instaurare anche diversi mesi o addirittura anni dal trauma cranico. L’ipopituitarismo può essere parziale o completo. L’assenza di una lesione alla RMN o alla TC non ne esclude la presenza. In particolare, un grado variabile di ipopituitarismo (lieve, moderato o severo, a seconda del numero di ormoni ipofisari coinvolti, della rapidità con cui si sviluppa, dell’età del paziente) si trova nel 35-40% dei pazienti dopo un trauma cranico. Il deficit può coinvolgere due ormoni antero-ipofisari nel 20% o più di due nel 10% dei casi di soggetti traumatizzati.
Occasionalmente, un deficit della funzione antero-ipofisaria post-traumatica si osserva nei bambini in seguito ad abusi o traumi perinatali.
CLINICA
I segni clinici della disfunzione antero-ipofisaria sono spesso lievi e possono essere mascherati da sequele del danno cerebrale traumatico, per cui l’ipopituitarismo post-traumatico può non essere diagnosticato e talvolta aggravare i sintomi del danno cerebrale. (Prenota una visita neurochirurgica)
La diagnosi è effettuata mediante la dimostrazione di bassi livelli basali di ormoni ipofisari e test dinamici che dimostrino una ridotta riserva ipofisaria. La disfunzione antero-ipofisaria si accompagna frequentemente a diabete insipido post-traumatico.
I soggetti più a rischio sono quelli che hanno avuto un trauma cranico di grado moderato-severo. Benchè anche un trauma di lieve intensità possa precedere l’ipopituitarismo, i soggetti da valutare strettamente sono quelli con iniziale Glasgow Coma Scale (GSC) inferiore o uguale a 13 e quelli con emorragia intracranica. A questo proposito, particolare attenzione deve essere posta ai bambini e adolescenti.
L’ipopituitarismo post-traumatico non trattato contribuisce significativamente alla disabilità cronica post-traumatica e alle sue sequele cognitive, fisiche, neurocomportamentali e sociali.
Considerando i deficit ipofisari multipli, i più comuni sono rappresentati dal deficit di ormone della crescita (GH) (che è il primo a comparire) e di gonadotropine. Il deficit ipofisario isolato più comune è quello del GH, che compare nel 10-25% dei soggetti traumatizzati (nel 12-15% dei casi il deficit è severo, nel 14% parziale) e non correla con la severità del danno cerebrale traumatico sulla base del Glasgow Coma Scale. Seguono il deficit di gonadotropine (9% dei soggetti traumatici) e poi il deficit della funzione tireotropa e corticotropa.
DIAGNOSI IPOPITUITARISMO
La misura della secrezione spontanea del GH e la misura di IGF1 e IGFBP-3 non consentono di distinguere un soggetto normale da un soggetto con deficit di ormone della crescita (benchè livelli di IGF1 molto bassi siano fortemente predittivi di un deficit severo di GH). Servono delle valutazioni dinamiche: il gold standard è il test di stimolo all’ipoglicemia insulinica (ITT). In alternativa si usa il test di stimolo con GHRH+arginina oppure GHRH+GHRP-6.
EZIOPATOGENESI
La base patofisiologica dell’ipopituitarismo secondario al danno cerebrale traumatico non è ancora ben compresa, così come la ragione per cui il GH sia l’ormone antero-ipofisario più sensibile a diventare deficitario. Probabilmente la causa è l’insulto di tipo ipossico-ischemico, con conseguente stress ossidativo e citotossicità che conducono alla morte delle cellule neuronali mediante apoptosi o necrosi. In particolare, i neuroni ipotalamici secernenti il GHRH sembrano essere altamente vulnerabili al danno vascolare a causa della loro sede. Lo stesso si può dire delle cellule somatotrope e gonadotrope che sono localizzate principalmente nelle porzione laterali dell’ipofisi anteriore, nel territorio vascolare del sistema portale ipofisario.
EVOLUZIONE
Il recupero spontaneo della funzione ipofisaria in un ipopituitarismo post-traumatico è possibile (ma solo il 2% dei pazienti traumatizzati con deficit di GH recuperano la funzione somatotropa). I pazienti dovrebbero quindi essere valutati a distanza di 3, 6 e 12 mesi dal trauma. Quasi il 70% dei pazienti ipopituitarici post-traumatizzati manifestano qualche forma di ipopituitarismo entro un anno dall’evento trauma. Si ritiene scarsa la possibilità di un buon recupero antero-ipofisario a distanza di 1 anno dal trauma nel caso di coma post-trauma della durata superiore a 2 settimane.
I test neuropsicologici e i test sulla Quality of Life sono necessari per verificare gli effetti della sostituzione ormonale in questi pazienti. Da segnalare il riscontro di ridotte sensazione di benessere, attenzione e memoria in pazienti ipopituitarici con terapia sostitutiva adeguata surrenalica, tiroidea e gonadica ma in assenza di sostituzione con ormone della crescita. È noto il ruolo neuroprotettivo di GH e IGF1 nell’ippocampo. È anche evidente il miglioramento sul benessere mentale e sulla funzione cognitiva nei pazienti adulti con deficit di ormone della crescita a seguito della terapia sostitutiva con ormone della crescita. (Prenota una visita endocrinologica).
Da segnalare che nei pazienti traumatizzati il picco di GH dopo test di stimolo correla positivamente con l’apprendimento verbale e la memoria verbale a breve termine. L’ideazione paranoide e la somatizzazione invece correlano negativamente.
Un’altra condizione ad elevato rischio di sviluppare ipopituitarismo oltre al danno cerebrale traumatico è il danno acuto vascolare, soprattutto l’emorragia subaracnoidea (SAH) secondaria a rottura di aneurisma cerebrale. In particolare, circa la metà dei pazienti con emorragia subaracnoidea manifesta un certo grado di ipopituitarismo, di cui circa il 40% è rappresentato dal deficit di ormone della crescita.
Prenota una visita endocrinologica in merito a questo argomento.
Dott.ssa Fatti Letizia
Dott.ssa Barbara Filippini
Prof. Francesco Cavagnini
Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
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Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0686391386
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GIU
2011