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IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA

IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

Ipotiroidismo in gravidanza: tutto ciò che è necessario sapere, dalla fisiologia alla terapia.

Durante la gravidanza, soprattutto nelle prime settimane di gestazione, è importante avere adeguati livelli ematici di ormoni tiroidei (eutiroidismo) al fine di garantire un adeguato sviluppo somatico e cerebrale del feto. Una ipofunzione tiroidea (ipotiroidismo), infatti, può associarsi ad eventi avversi ostetrico-neonatali.

Fisiologia
In gravidanza si verificano delle fisiologiche alterazioni della funzionalità tiroidea. L’aumento della TBG indotto dagli estrogeni, ad esempio comporta un aumento della concentrazione della T3 e della T4 totali, mentre l’azione della gonadotropina corionica (beta hCG), nelle prime 10-12 settimane, comporta una riduzione dei valori di TSH ed un aumento dell’FT3 e dell’FT4. Nel complesso l’azione tireo-stimolante della beta hCG, l’azione desiodasica esercitata dalla placenta, l’aumento dell’escrezione urinaria dello iodio, l’aumento della TBG e il passaggio trans-placentare della T4, inducono variazioni che sono perfettamente compensate in una tiroide ben funzionante e in condizioni di adeguato apporto iodico. Se però la ghiandola tiroidea non è in grado di adattarsi allo stato di gravidanza aumentando la produzione di T4, è necessario un intervento terapeutico farmacologico.

Terapia
Se la gravida è una paziente ipotiroidea già in terapia sostitutiva è necessario un aumento del dosaggio di levotiroxina, da effettuare il prima possibile per evitare che possa andare incontro a uno stato di ipotiroidismo, in particolar modo nel I trimestre, con relativo aumentato rischio di aborto. L’aumento posologico della levotiroxina in gravidanza è necessario in conseguenza dell’aumento di peso della gestante, dell’aumentato volume di distribuzione, degli alti livelli di TBG, dell’aumentata attività desiodasica della placenta e del possibile ridotto assorbimento della tiroxina in caso di supplementazione di ferro per via orale. Nelle gestanti già in trattamento, pertanto, per evitare l’ipotiroidismo nel I trimestre di gravidanza, è consigliabile: a) mantenere preventivamente il TSH pre-gravidico attorno a un valore normal-basso (compreso fra 0.5-1.5 mIU/L), che consente di tenere sotto controllo il TSH al momento del concepimento; b) educare la paziente in età fertile, avvertendola di aumentare del 30% il dosaggio di L-T4 (anche prima di consultare l’endocrinologo) in caso di positività del test di gravidanza.
Poiché buona parte delle gravidanze non è pianificata, è importante informare ed educare a tempo debito la paziente ipotiroidea consigliando, inoltre, di effettuare subito il controllo di laboratorio non appena si è certi del concepimento.
In generale è consigliato aumentare il dosaggio di levotiroxina del 30% in caso di ipotiroidismo autoimmune e del 50% in caso di ipotiroidismo post-chirurgico.
L’aumento del dosaggio può esser effettuato in modo rapido e repentino in quanto la condizione di ipertiroidismo subclinico non è associata ad alcuna complicanza ostetrica, mentre l’ipotiroidismo, anche subclinico, è associato a complicazioni quali aborto spontaneo, parto pre-termine, diabete gestazionale.
Le precedenti linee guida dell’American Thyroid Association (ATA) e dell’Endocrine Society (ES) consigliavano di mantenere il valore di TSH: nel I trimestre al di sotto di 2.5 mIU/L, nel II trimestre al di sotto di 3.0 mIU/L e nel III trimestre al di sotto di 3.0-3.5 mIU/L.
Le ultime linee guida ATA (2016), tuttavia, hanno innalzato il cut-off del TSH da 2.5 a 4.0 mIU/L. In sostanza la terapia con LT4 in gravidanza:
– è sempre raccomandata se TSH>10 mIU/L
– è raccomandata nelle pazienti con TPOAb positivi e TSH>4.0 mIU/L
– può essere presa in considerazione nelle pazienti con TPOAb positivi e TSH tra 2.5 e 4.0 mIU/L
– può essere presa in considerazione nelle pazienti con TPOAb negativi  e TSH tra 4.0 e 10 mIU/L
– non è raccomandata nelle pazienti con TPOAb negativi e TSH<4.0 mIU/L
L’ipotiroxinemia isolata non necessita du terapia con LT4.
In pazienti senza patologia tiroidea nota, è utile effettuare uno screening morfologico (ecografia tiroidea) e funzionale (FT3, FT4, TSH, anticorpi anti-TG ed anti-TPO) della tiroide in caso di gravidanza.
Utile, infine, la supplemetazione con 150 mcg/die di iodio.

Follow-up
I controlli di laboratorio andrebbero eseguiti almeno ogni 1-2 mesi (preferibilmente un mese dopo ogni modifica posologica). L’adeguatezza della terapia sostitutiva è indispensabile per la salute fetale e può condizionare la futura performance intellettuale del nascituro. Dopo il parto, si può tornare alla posologia pregravidica con nuovo controllo di laboratorio dopo 4-6 settimane. Ovviamente non vi sono controindicazioni all’assunzione della levotiroxina durante l’allattamento.

Procreazione Medicalmente Assistista (PMA)
Nelle pazienti che eseguano procedure di procreazione medicalmente assitita (PMA):
– in caso di tiroidite autoimmune è utile matenere  TSH<2.5 mIU/L
– in caso di TPOAb negativi e TSH tra 2.5-4.0 mIU/L la terapia con LT4 è opzionale
– in caso di TPOAb negativi e TSH>4.0 mIU/L la terapia con LT4 è consigliata
In ogni modo è sempre consigliabile controllare il TSH prima del transfer.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al. American Thyroid Association on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid diseases during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011, 21:1081-1125.